申请人：
被申请人：
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认___与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：
一、申请人亲属___与被申请人存在劳动关系;
二、申请人与被申请人认为___于___年7月3日在___省___市___路___镇___高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;
三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。
此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证___其他亲属同意该协议书，否则由___承担责任。
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，___市劳动争议仲裁委员会存档一份。
本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人：被申请人
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