1、写明当事人基本情况
自诉人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式
被告人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式
2、案由和诉讼请求
案由：侵占罪
诉讼请求： 1、依法追究被告人xxx侵占罪的刑事责任；2 、请求被告人xxx赔偿损失费xxx元
3、事实和理由
写明案件起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据
4、列出证据和证据来源
此致
xxx人民
自诉人：xxx
xx年xx月xx日 附：本诉状副本xx份
【本文关联的相关法律依据】
《刑法》
第二百七十条 侵占罪
将代为保管的他人财物非法占为己有，数额较大，拒不退还的，处二年以下有期徒刑、拘役或者罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处二年以上五年以下有期徒刑，并处罚金。 将他人的遗忘物或者埋藏物非法占为己有，数额较大，拒不交出的，依照前款的规定处罚。 本条罪，告诉的才处理。
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