委托人(企业名称)：
地址： ，电话：
法定代表人：
受托人一： ，身份证号码：
工作单位： 职务： ，电话：
受托人二： ，身份证号码：
工作单位： 职务： ，电话：
委托人因需到X局办理 业务，特委托上述受托人代为办理。
受托人一的权限为：代为提交相关文件、材料，代为签收相关法律文书，和 。
受托人二的权限为：同上，或 。
委托期限：自 年 月 日至 年 月 日。
委托人声明：受托人在前述权限内所从事的有关行为均视为委托人自己的行为，由此产生的法律后果由委托人承担。
委托人签名及盖章： 受托人身份证复印件粘贴处
(负责人签名、企业公章)
年 月 日
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