申请人：(写明名称、国籍、地址等)
法定代表人：(写明姓名和职务)
被申请人：(同上)
被申请人所属(写明船籍和船名)，因┈(写明请求保全的理由)，造成申请人损失(写明损失的实况)。现被申请人的船舶停泊在中华人民共和国港。特申请你院予以扣押，责令被申请人提供担保。
此致
中华人民共和国海事
附件：(具有海事请求权的证明)
申请人：
X年X月XX日
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