___市(区)社会保险管理中心：
本人_________(身份证号码________________________)需将在___市缴纳社会保险金(养老/医疗)转出___市，因故不能亲自前去贵中心办理，现委托________(身份证号码_______________________________
联系电话：_______________________)代为办理转出手续。
本人联系电话：__________________________
本人户籍类型：城镇□ 农村□
本人户籍地邮编：________________________
委托人：(签字按指印)
受委托人：(签字按指印)
年 月 日
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