有子女双方自愿协议离婚书样本（12篇集锦）

有子女双方自愿协议离婚书样本篇1

协议人：______，男，________年__月__日出生，汉族，住____市______路______号。

协议人：______，女，________年__月__日出生，汉族，住____市______路______号。

协议人双方于________年____月____日登记结婚，________年____月____日生育一子女，取名______。现协议双方夫妻感情确已完全破裂，经双方协商一致，自愿离婚、财产分割及子女抚养事宜达成如下协议：

一、______与______自愿离婚。

二、子女______由______抚养，由______每月给付抚养费______元，在每月____号前付清;直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。

三、夫妻有座落在____路____号的____楼房一套，价值人民币____万元，现协商归______所有，由______一次性给付______现金__万元。房内的家用电器及家俱等，双方同意作价____万元，归______所有，______向____支付____万元，存款各归各有。

四、夫妻无共同债权及债务。

五、______可在____(时间)接孩子到其居住地，于____(时间)送回______居住地;如临时探望，可提前__天与______协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人：______

协议人：______

20__年__月__日

有子女双方自愿协议离婚书样本篇2

男方：_________，_________族，_________岁，_________省_________人。

女方：_________，_________族，_________岁，_________省_________人。

男女双方_________年_________月_________日结婚，_________年_________月生一女(子)_________，现就离婚事宜达成如下协议，供双方遵照执行：

1.男女双方都同意离婚。

2.孩子_________跟随______方_________共同生活，______方_________每月给付生活费_________元，以现金形式月初给付，______方保证______方每月至少可探望女儿一次，时间定为每月最后一个星期日，由______方负责接送。

3.夫妻共同财产中，房子平分，家具家电中电视机____台(_________)，冰箱____台(_________)，洗衣机____台(_________)、组合音响____套、缝纫机____台归______方_________所有;组合家具____套(床、床头柜、大衣柜、梳妆台)、沙发____套、茶几____个、床上用品____套、厨具____套(包括锅、碗、液化汽灶及抽油烟机)归______方_________所有;各人衣服归个人所有，个人生活用品(女方首饰、化妆品、男方剃须刀等)归个人所有。无共同存款，无共同债务。

4.夫妻双方不存在生活困难需要帮助的情况。

5.此协议一式___份，男女双方各持___份，交婚姻登记机关___份。自双方签字后生效。

男方(签字)：____________女方(签字)：____________

_________年____月____日_________年____月____日

签订地点：____________签订地点：_______________

有子女双方自愿协议离婚书样本篇3

男方：____________，身份证号码：________________________。

女方：____________，身份证号码：________________________。

男方与女方于______年___月认识，于______年___月___日在______市民政局登记结婚。两人因性格不合，致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、男女双方共同财产的处理

1、现金：男方应于______年___月___日前一次性支付___万元给女方，女方手里的存款归女方所有。

2、房产：位于_______________的房屋(房产证号：____________)归男方所有。

3、汽车：汽车(车牌号：_________)归___方所有。

4、其他财产：婚前双方各自财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有，其余财产归男方。

三、子女：子女由___方抚养，另一方给抚养费_____元/月。

四、无夫妻共同债务。

五、违约责任的约定：任何一方不按本协议所规定履行支付款项义务的，应付违约金__万元给对方。

六、协议生效时间的约定：本协议一式三份，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

七、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民提起诉讼。

男方(签章)：

20__年__月__日

女方(签章)：

20__年__月__日

有子女双方自愿协议离婚书样本篇4

男方：____________

女方：____________

男方与女方于_____年___月___日在_____民政局登记结婚，于_____年___月___日生育一女，取名_____；于_____年___月___日生育一子，取名_____，现均已成年。

一、男女双方自愿离婚

1、双方自愿解除婚姻关系，自愿签订离婚协议。

2、签订本离婚协议时双方明确该协议的权利义务内容，自愿接受本协议内容的约束。

3、双方签订本协议时，无智力及精神异常，意思表示真实、合法、有效。无强迫和威胁等违法行为与情形存在。

4、为保证协议的真实性，双方各自邀请一名见证人进行本协议签订事宜的见证，见证人有权持有该。

5、双方身份证复印件、结婚证复印件、债务欠款依据、车辆行驶证复印件、等资料作为本协议附件，构成本协议内容。

二、子女抚养、抚养费及探望权

因子女均已成年，无子女抚养、抚养费及探望权问题。

三、财产的处理

1、存款

(1)双方现在各自名下所有的一切银行账户存款，归各自所有，不予以分割。

(2)双方互不主张此部分存款归各自所有的权利。此部分共同财产处理在本协议签订之后，对双方均具有约束力，各方不得再另行提出异议以及权利主张。

(3)房产属于共同财产，平均分配。

2、其他财产

本协议以上载明的财产已经包含了全部夫妻婚姻关系存续期间的财产，并对财产权属予以确认。

四、债权债务的处理

1、债权处理

夫妻关系存续期间，男女双方共同确认各自所享有的对外债权归各自所有，由双方各自进行权利主张，另一方不得有任何异议并进行权利主张。

2、债务处理

无债务。

五、离婚证办理

本协议签订之日起，3日内男女双方需持有本协议及各自相关的证件到结婚登记机关换取《离婚证》。

六、协议生效时间

本协议一式六份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，见证人一份。

七、争议解决

如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向对方户籍登记地或者经常居住地人民起诉。

八、其他约定

协议约定内容均采用打印文本，除签字部分外，涂改、书写无效。

男方：__________

女方：__________

时间：__________

有子女双方自愿协议离婚书样本篇5

协议人(男方)：__________，身份证号：____________________。

协议人(女方)：__________，身份证号：____________________。

协议人双方于______年__月__日在________婚姻登记处办理结婚登记手续。双方经过充分考虑、协商，现自愿就离婚一事达成如下协议：

一、协议人双方一致同意解除婚姻关系。

二、子女抚养问题。

1、双方婚生子/女，____年__月__日出生，现年__周岁，由女方直接抚养。

2、抚养费的承担

(1)抚养费给付标准：___方每月支付抚养费人民币______元，直至孩子年满18周岁止。

(2)抚养费支付方式：在每月底前付清;___方应在___银行开立专项账户(账号：________________)___方每月____号前，将________元抚养费足额存入;如有特殊情况不能按时给付应及时告知__方，取得__方的谅解。每半年__方应向__方提交教育、医疗使用状况明细单。

协议人双方尽可能给孩子创造良好的教育医疗环境，涉及择校、课外兴趣、特长班、家教等教育及大病医疗的重大事项花费、支出均应由双方共同商定。

(3)__方以孩子的名义在______银行设立18周岁以后的教育、医疗及创业专项基金(以下简称“基金”)，每月足额存入______元，存款日期同上，该款项专款专用，只能为孩子存储的教育、重大医疗及创业储备之用，为孩子个人财产，除非出现极特殊的情况，协议人双方未经协商达成书面一致意见，双方均无权取用、占用。

3、探望权的保障与行使

原则性约定：___方享有法定的对孩子的探望权，但在孩子能够表达意志时，应充分尊重本人的意愿，不得强迫。

(1)探望权行使应至少一周一次，原则上应安排在周末时间;每次时间为六个小时以内，可在孩子住所，也可单独带孩子去公园、博物馆、游乐园等儿童游乐场所或公共场所，或者___方家中;孩子在___方处过夜应事先征得___方同意。

(2)___方及其父母可在每年十一长假、清明、端午、中秋期间，带走孩子与其共同生活，时间一般在四天以内;___方应至少提前15天与___方商量取得一致意见;

(3)每半年____方可利用孩子寒、暑假，带其外出游玩或旅行一次(旅行时间一般不超过十五天)。___方应至少提前30天与___方商量取得一致意见，做好安排;

(4)每年春节孩子轮流与双方家人团聚，自___年春节开始，首先与___方共度。

三、夫妻共同财产的分割：

1、坐落在___市___区___路___号___小区的.楼房一套(要与房产证上的名称保持一致)，房产证号：____________第___号，产权人登记为___方名字，价值人民币______万元，该房所有权及室内的家具家电归___方所有。

2、双方婚后的共同存款人民币____万元，双方同意归__方所有。

3、上述房产中的个人衣物及个人用品归各自所有。

四、协议人双方在本协议之外无其他共同的债权债务，一方名下的债务由其个人承担。

五、离婚手续及财产分割执行方式：

1、协议人双方协商一致，到___市___区民政局办理离婚登记手续，双方事先应备齐办理离婚手续所需的身份证、户口本、结婚证、2寸照片两张、离婚协议一式三份等相关材料。

2、离婚协议手续办理后三天内，___方办理房产过户手续，如确实需要，___方应予配合，不得拖延。

3、办理正式离婚手续后7日内，___方应完成个人物品的清理交接，___方应予配合。

4、办理正式离婚手续后7日内，双方办理户口分户手续，___方将其户口迁出。

5、房产过户后一个月内，___方应及时办理物业费、供暖费、水电气费、有限电视费的户名变更手续。

六、本协议时双方真实意思表示，所有条款真实有效，有未尽事宜，可另行签署补充协议、条款，具有与本协议同等效力。

七、离婚后，双方应友好坦诚相见，不得作出有损对方情感、声誉的言行。

八、本协议一式三份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

本协议自双方签字并在婚姻登记机关办理离婚登记、备案时起生效。

协议人(男方)：

20__年__月__日

协议人(女方)：

20__年__月__日

有子女双方自愿协议离婚书样本篇6

甲乙双方系夫妻关系于____年____月____日在____民政局办理结婚登记手续。甲乙双方婚后生育一子现因夫妻婚后双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，经调解无效，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、 甲乙双方感情已完全破裂自愿离婚。

二、 夫妻双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务;个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担。

三、 为保障子女的居住，生活和学习环境，减少对孩子造成心灵创伤，乙方放弃双方婚生女子女的抚养权，由甲方抚养，乙方无需每月给付甲方子女抚养费

四、乙方每月有看望女儿权利。但要与甲协商确定时间。

五.甲乙双方所居住的房屋为甲方享有所有权，不作为双方共同财产。

六.甲乙双方各自名下的其它财产归各自所有。私人生活用品及首饰归各自所有。

七.以上未尽明事项，甲乙双方事后可以协商补充。

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。 ，

甲方签字：

乙方签字：

年 月 日

有子女双方自愿协议离婚书样本篇7

甲方：___，男，__年_月_日出生，汉族，农民，住__省__市__镇__村。

乙方：___，女，__年_月_日出生，汉族，农民，住__省__市__镇__村。

甲乙双方于____年_月_日在__市民政局办理了登记结婚手续，婚后于__年_月_生育女儿___。现因夫妻感情破裂，双方就离婚相关事项达成如下协议，供双方遵守：

一、双方自愿离婚。

二、女儿___随甲方共同生活，由甲方抚育成人。乙方支付抚育费_元。

三、坐落在__村的三间三层楼房归乙方所有，其他夫妻共同财产都归甲方所有。甲方支付乙方经济补偿人民币叁拾万元整，于____年农历__月__日前一次性付清。

四、双方无共同债权债务，如有则由甲方承担。其他双方各自经手债权由各自享有，各自经手的债务由各自承担。

五、其他双方无纠葛。

本协议经双方签字并经婚姻登记管理机关办理离婚登记后生效。

本协议一式叁份，由双方各执一份，由婚姻登记管理机关保存一份。

甲方：乙方：

____年__月__日

有子女双方自愿协议离婚书样本篇8

男方：

女方：

双方于 __年__月__日在__市__城区(县)的民政部门登记结婚，现因______(注：指感情不和等)的原因，自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项，依《民法典》的规定达成如下自愿离婚协议书：

一、男方______与女方______自愿离婚。

二、子女的抚养：

1、双方于__年__月__日生育有一儿子/女儿，取名：______，离婚后儿子/女儿随男方/女方直接抚养生活，由女方/男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)______元，在每月__号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。

2、男方/女方 (注：指未直接抚养的一方)可在每月的第__周星期六起至周日接儿子/女儿随其生活或娱乐。如临时或节假日的探望，可提前一天由双方协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。儿子/女儿十周岁以上时，探望权的行使应尊重儿子/女儿的意见，不可强行按本协议执行。

二、夫妻共同财产的分割：

1、房产：

a、夫妻双方婚后购有坐落在__路__号__小区__栋__单元__号的楼房一套，登记在男方/女方(或双方)名下，属夫妻共有财产。离婚后，该套房屋归男方/女方所有 (注：包括房内装修内附属设施及相关配套设施)，双方相互配合办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币______元，在本协议签订之日起__日内付清。

b、夫妻双方婚后购有坐落在__路__号__小区__栋 __单元__号的楼房一套，购房时以男方/女方为主贷人向__银行按揭贷款购买，首付及按揭还款都来源于夫妻共有存款，该房属夫妻共有财产。离婚后，该套房屋归男方/女方所有(注：包括房内装修内附属设施及相关配套设施)，双方相互配合办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续。因办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币______元，在本协议签订之日起__内付清。

夫妻共有房屋内的家用电器及家具等，双方同意作价______万元，归男方/女方所有，取得的一方给予另一方经济补偿人民币______元，在本自愿离婚协议书样本签订之日起__内付清。

2、机动车辆：__年__月__日购有__牌汽车一辆，离婚后归男方/女方所有，取得的一方给予另一方经济补偿人民币______元，在本协议签订之日起__内付清。

3、股权、股票、债券等：各自名下归各自所有。

4、债权与债务：无。

5、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。

三、离婚后住房的安排：

男方住：____________

女方住：____________

四、本自愿离婚协议书样本关于其他协议事项：____________

上述协议事项，双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

男方：

女方：

有子女双方自愿协议离婚书样本篇9

男方：某某，男，汉族，_20xx年xx月xx日生，住____________，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxx

女方：某某，女，汉族，20xx年xx月xx日生，住____________，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxx

双方于20xx年xx月xx日在__________的民政部门登记结婚，婚后无子女，因双方性格不和，无法共同生活，自愿离婚，经双方协商一致，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、现有的房产为婚前男方购买、归属男方。

三、房内家具、家电等设施归属男方。

四、婚前双方各自财产归各自所有，男女双方各自私人生活用品归各自所有。

五、双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

六、在夫妻关系存续期间，考虑到婚姻存续期间，女方对家庭有较大的付出，男方愿意补偿人民币10万。男方承诺，上述款项在20xx年xx月xx日前一定付清。

七、除上述房屋、家具、家电外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。本协议书财产分割基于前述财产为基础。任何一方不得隐匿、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐匿前述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐匿、转移的财产的全部份额，并追究其隐匿、转移财产的法律责任，隐匿、转移方无权分割该财产。

八、若男方未在20xx年xx月xx日前按时向女方支付前述10万元，则每逾期一日，其应向女方另行支付未履行金额万分之四的违约金，直至10万。

九、本协议一式三份，自婚姻登记处颁发离婚证之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

十、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向女方所在地人民起诉。

男方： (签名) 女方： (签名)

20xx年xx月xx日 20xx年xx月xx日

有子女双方自愿协议离婚书样本篇10

男方：_________

女方：_________

男方与女方于_________年_________月_________日在_________登记结婚。男女双方夫妻感情确已破裂，已无和好可能，双方自愿离婚。经男女双方自愿协商，达成协议如下：

一、男方与女方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：无。

三、夫妻共同财产的处理：无。

婚前双方各自房产及存款归各自所有。男女双方各自的私人生活用品各自所有。

四、债务的处理：双方确认：在婚姻关系存续期间，夫妻双方不存在任何共同债务;任何一方如对外负有其他债务的，由负债方自行承担，与对方无关。

五、男女双方应于本协议签订后_____日前共同到双方婚姻登记机关办理离婚登记手续。

六、违约责任的约定：任何一方违反本协议约定，应支付守约方违约金_________元。

七、本协议未尽事宜，双方应协商解决。协商不成，任何一方均可向人民起诉。

八、本协议一式三份，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

男方：_________

女方：_________

____年____月____日

有子女双方自愿协议离婚书样本篇11

男方：_________，汉族，______年____月____日生，住____________________________，身份证号码____________________________。

女方：_________，汉族，______年____月____日生，住____________________________，身份证号码____________________________。

男方与女方于______年____月相识，并于______年____月____日在_________民政局登记结婚，婚后于______年____月____日生育一儿子，名_________。因____________________________致使夫妻双方感情破裂，且已无任何和好可能，现经双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方均自愿离婚

二、子女抚养、抚养费及探望权

1、子女_________由方抚养，随方生活，抚养费由双方共同承担，方每月向方支付抚养费(包含生活费、教育费、医疗费等)元。____方应于每月的1日前将抚养费转账到____方指定的__________银行账户内，账号：_________________________。如果儿子抚养期间产生一次性大额支出的，双方可再协商解决。

2、如方不能按时支付抚养费的，每天加收万分之五的赔偿金。

3、抚养费支付至子女年满18周岁止，超过18周岁以后，确定有必要支付抚养费时(如子女上大学期间暂无经济来源)，双方应当共同承担该部分费用。

4、离婚后一年内子女户口迁到____方，____方应协助配合办理，如果____方不配合办理，则赔偿____方经济损失________元人民币(大写：________________)。

5、离婚后，____方未经____方书面同意，不得改变儿子的姓氏，擅自改变的，应及时恢复原来的姓氏，并一次性支付____方赔偿金_________元人民币(大写：________________)。

6、____方应悉心抚养儿子，不得有虐 待、遗弃、家庭暴力等行为，否则，方有权变更孩子抚养权。

7、____方每个月可以在不影响儿子学习、生活的情况下，探望儿子______次，____方在周六上午八点接儿子到____方居住地，于周日下午六点送回____方居住地，但应提前通知____方，____方也可以到学校探望，寒暑假可以与儿子共同生活______天，如____方临时或春节探望，可提前一天与____方协商，达成一致意见后可探望，____方有协助的义务。如方侵犯方探望权，方有权变更孩子抚养权。

8、甲、乙双方任何一方对儿子身心健康有损害行为的，将视为放弃抚养、教育的权利和义务，另一方有权要求变更直接抚养权或中止、取消探望权。

三、夫妻共同财产的处理

1、存款：

双方共同存款共计_元，其中，男方存款_元，女方存款_元，各自名下存款归各自所有。

2、房屋：

(1)夫妻购有坐落在________市_____________路____________________住房一套，合同价人民币________万元(大写：___________________________)，现值人民币________万元(大写：__________________________)。购房时以____方主贷人贷款________万元(大写：________________________)，现剩余贷款本金________万元(大写：______________________)。该房购买时首付________万元(大写：______________________)。现协商该套房产归____方所有，由____方一次性给付____方现金________万元(大写：______________________)，此款在本协议签订后日付清。

(2)____方有义务自离婚之日起配合____方办理产权变更手续，以及贷款主贷人变更手续，因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由承担，银行解押款由方承担。相关变更手续在办理完离婚手续后日内即予以办理。若由于____方不予配合____方办理房产转移而给____方带来的不必要的损失，____方必须赔付____方________万元(大写：_____________________)。

3、车辆：

双方婚后共同购置的车辆(车牌号：车架号：)。

原购买价格人民币________万元(大写：___________________________)，现值人民币________万元(大写：__________________________)。购车时以____方主贷人贷款________万元(大写：________________________)，现剩余贷款本金________万元(大写：______________________)。该车购买时首付________万元(大写：______________________)。现协商该车辆归____方所有，由____方一次性给付____方现金________万元(大写：______________________)，此款在本协议签订后日付清。

(2)____方有义务自离婚之日起配合____方办理所有权变更手续，以及贷款主贷人变更手续，因办理所有权变更登记手续所应支付的一切税费由承担，解押款由方承担。相关变更手续在办理完离婚手续后日内即予以办理。若由于____方不予配合____方办理所有权转移而给____方带来的不必要的损失，____方必须赔付____方________万元(大写：_____________________)。

4、其他财产：

(1)双方共有的家电及家具总折价_____万元(大写：________________)，现协议由____方所有，由____方一次性给付____方现金________万元(大写：___________________)，此款在本协议签订后日付清。

(2)双方各自的衣物及私人生活用品归各自所有(附物品清单)。

四、债务的处理

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。任何一方隐瞒债务，导致另一方承担责任的。另一方除可以向隐瞒债务的一方全额追偿外，还可以按照被隐瞒债务总额的30%要求其承担违约责任。

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任

任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报财产，或在签订本协议之前两年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、其他事项

1、本协议一式三份，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

2、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民起诉。

3、离婚后，一方不得干预另一方的生活，不得向第三方泄露另一方的个人隐私及秘密，不得有故意损坏另一方名誉的行为，否则承担违约金_________元人民币。

男方：

女方：

有子女双方自愿协议离婚书样本篇12

甲方：(女方)：______________ ，女，汉族，生于______年__月__日，住________________________________

乙方：(男方)：_______________，男，汉族，生于_____年__月__日，住________________________________

甲、乙双方在婚姻关系存续期间，因夫妻感情破裂，经双方自愿协商同意，特订立以下离婚协议，望双方共同信守。

一、甲、乙双方自愿同意离婚。房子及存款各自名下归各自所有。

二、婚生二个孩子：长女：___________________________________,　二女：_________________________________________________,归_________抚养。

三、_____________ 在不影响孩子学习生活的情况下，_______ 可以探望孩子。

四.甲、乙双方没有债权债务及其它任何纠纷。

甲方<女方>:(签字)________

________年________月______日

乙方<男方>:(签字)___________

________年________月______日