病理检查申请单

来源：爱玩科技网

病理检查申请单

IMBstandardization office【IMB5AB- IMBK 08- IMB 2C】

病

理

检

查

申

请

单

病理号：姓名：送检标本件取材部位
年龄：①
性别：②
婚否：③
临床诊断：科别：住院号/门诊号：
送检医师：送检日期：接收日期：
病历摘要：

实验室检查及其他有关检查：（乙肝五项、HIV、RPR、结核等传染病检查结果必须标明）

手术所见：（请详细填写）

若曾做过病理检验，请填写：病检日期：病理标本号：病理诊断：
注意事项：1、此单需连同标本一同送检。2、标本取出后，须立即固定于10﹪甲醛液中，瓶口宜大。

3、标本贴上瓶签，注明患者姓名、住院号，以免错误。4、如系外科手术切除标

本，请将全部标本送检。

病理检查记录

肉眼检查所见：
取材日期：取材医师：

A	取材医师	E
B	取材医师	F

C G

D H

病理诊断：
病理报告医师签名：报告日期：报告审核：

（本页各项由病理医师填写）