义乌住院病案首页数据质量考核标准

义乌住院病案首页数据质量核查标准

义乌市住院病案首页数据质量核查标准

医院名称：	项目种类	分值	患者姓名：	检查内容	病案号：	得分
检查项目					扣分及原因
患者基本信息	A 类	2	再生儿住院体重
	（4 分）	2	再生儿出生体重
	B 类
		2	病案号
	（2 分）
		1	性别
	C 类
		1	出寿辰期
		1	年龄
	（4 分）
（14 分）
		1	医疗付费方式

健康卡号、患者姓名、出生地、籍贯、

D 类 （4 分）

民族、身份证号、职业、婚姻情况、现0.5 分／项，减地址、电话号码、邮编、户口地址及邮 至 4 分为止 编、工作单位及地址、单位电话及邮编、

联系人姓名、关系、地址、电话号码。

住院过程信息	A 类	4	离院方式
	（4 分）
	B 类	2	住院时间
		2	出院时间
		2	本质住院天数
	（10 分）
(26 分)	C 类	2	出院科别
		2	可否有 31 天内再住院计划
		1	住院路子
		1	住院科别
	（3 分）
		1	转科科别

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义乌住院病案首页数据质量核查标准

检查项目

项目种类

分值

检查内容

扣分及原因

得分

医疗机构名称、医疗机构代码、（住院）

病房、（出院）病房、科主任、主任（副
主任）医师、主治医师、住院医师、进

D 类 （9 分）

0.5 分/ 项，减 修医师、实习医师、责任护士、编码员、 至 9 分为止 病案质量、质控医师、质 控护士、质控日期、（医嘱转院）

拟接收医疗机构名称、（医嘱转社区卫生服务

机构/乡镇卫生院）拟接收医疗机构名称。

诊疗信息	A 类	4	出院主要诊疗
		4	主要诊疗编码
		1 分/ 项，减至其他诊疗 4 分为止
	（24 分）	1 分/ 项，减至其他诊疗编码
		4 分为止
		4	主要手术或操作名称
		4	主要手术或操作编码
		2	住院病情
（50 分）	B 类	2	病理诊疗
		2	病理诊疗编码
		2	切口愈合等级
		2	颅脑伤害患者昏迷时间
	（16 分）
		0.5 分/ 项，减至	其他手术或操作名称
		2 分为止
		0.5 分/ 项，减至	其他手术或操作编码
		2 分为止
		2	手术及操作日期

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检查项目

项目种类

分值

检查内容

扣分及原因

得分

C 类	1	门（急）诊诊疗
		门（急）诊诊疗疾病编码
	1
（3 分）
	1	麻醉方式

伤害（中毒）外面原因、伤害（中毒）

D 类	项，减至	外面原因疾病编码、病理号、药物过敏
		史、过敏药物、死亡患者尸检、血型、
（7 分）	7 分为止
		Rh 因子、手术级别、手术及操作医师、

术者、Ⅰ助、 Ⅱ助、麻醉医师

A 类

4

总花销

（4分）

花销信息	D 类	综合医疗服务类、诊疗类、治疗类、康
		项，减至 2 分为止	复类、中医类、西药类、中药类、血液
（6 分）
			和血制品类、耗材类、其他类共	10 类
	（2 分）
			29 项
省五项（4 分）	B 类	1 分/ 项，减至单病种管理、临床路径管理、诊疗吻合
	（4 分）
		4 分为止	情况、抢救情况、转归情况
总分： 100 分		本质得分：	检查人员：	检查时间：

说明：1、首页项目未填写或填写错误扣分相同；

2、成人首页无再生儿住院体重和出生体重，直接得分。

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