委托人：，
性别 ，
出生日期，
身份证号码：，
户籍： ，
地址： ，
实际住址：
代理人：，
性别，
出生日期，
身份证号码：，
联系电话：
户籍：，
地址： ，
实际住址： 。
门头沟城子派出所：
本人需办理换领居民身份证，现因本人长期居住在山东省，身体长年有病，不能亲自回北京办理相关手续，特委托持本人身份证的相关证件全权代表我到派出所办理相关手续，并在派出所发放居民身份证时代为领取。 对代理人在办理上述事项过程中所签署的'有关文件，我均予以认可，承担相应的法律责任。
委托期限自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人签名：
代理人签名：
年 月 日
