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xx年xx日，在医院分娩一婴儿，婴儿姓名 ，性别 ，出生医学证明编号 ，因 原因，需要补(换)发《出生医学证明》。
母亲签名(指印)： 联系电话：
父亲签字(指印)： 联系电话：
申请人：
20xx年x月x日
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