________特此声明：
我被___聘为业务顾问，且就在___购买___普通股票一事向他或她提供过有关投资的建议。
充当___是我通常业务的一部分，我常常替他人提供投资建议或帮助他人决策，且经常因此种服务而接受特别或按相关服务而支付的报酬。
我于公司，且不接受公司或公司任何子公司或销售代理人的报酬，不论是直接或间接的。我现在没有，将来也不会(A)与公司有雇佣关系，不论是以雇员、雇主、经营承包商或委托人身份;(B)有超过公司证券1%的公司、其子公司或销售代理人的证券的实际所有权;或(C)与公司有诸如我控制公司，我受公司控制，或与公司共同受控制之类的关系，及更为具体地说，具有诸如我有权直接或间接指导或导致指导公司的管理、或行为的关系。
日期：___________________
业务顾问：_______________
