学生姓名： 身份证号码：
学生电话： 家长电话：
申请不购买基本医疗保险日期：_____年__ _ 月__ _ 日
本人由于原因，经我的家长同意，自愿不购买20xx——20xx学年广西北部湾城镇居民基本医疗保险，若发生意外，我承诺不接受广西北部湾城镇居民基本医疗保险的理赔，后果和责任由本人承担。
申请人(签字、摁手指印)：
家长姓名：
日期： 年 月 日
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容
Copyright © 2019- aiwanbo.com 版权所有 赣ICP备2024042808号-3
违法及侵权请联系：TEL:199 18 7713 E-MAIL:2724546146@qq.com
本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务
