申请人：_________________，_____________年__________月__________日出生，性别：_________________，住址：_________________，联系方式：_________________。(申请人为法人或者其他组织的，须写明法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人或者负责人及其职务和联系方式等)
委托代理人：_________________，性别：_________________，工作单位：_________________，职业：_________________，联系方式：_________________。
被申请人：_________________，地址：_________________，法定代表人：_________________，职务：_________________。
行政复议请求：_________________。
事实和理由：_________________
此致
___________人民
具状人：___________
____年_____月_____日
