申请人：_________________(姓名)性别：_________________民族：_________________年龄：_________________身份证号码：_________________现住：_________________联系电话：_________________
委托代理人：_________________(姓名)：_________________性别：_________________民族：_________________年龄：_________________工作单位：_________________职务：_________________
现住：_________________联系电话：_________________
被申请人：_________________
法定代表人：_________________
地址：_________________
联系电话：_________________
仲裁请求：_________________
1、
2、
3、
事实和理由：_________________
此致
__________________劳动争议仲裁委员会
申请人：_________________(签名或盖章)
_________年_____月____日
