时间：_________年_____月_____日。
地点：______________________
事由：______________与_____________房产和户籍纠纷。
申请人：_______________，性别________，________岁，________族，________省________市________街道居民，现住________市________路________栋。
被申请人：________________，性别________，________岁，________族，________省________市________街道居民，现住________市________路________栋。
记录员：申请人_______________与被申请人_______________房产和户籍纠纷，经本人民调解委员会审查，符合人民调解受理范围，决定进行调解。
记录员：现在宣布调解庭纪律。当事人、参加旁听人员必须遵守本调解庭纪律，不得喧哗、吵闹、鼓掌，不准随意走动;不准有实施其他妨碍调解活动的行为;调解员有权制止任何影响调解进行的行为。
调解员：现在核对当事人身份。
申请人：_______________。
被申请人：_______________。
调：___________街道人民调解委员会现在对_______________与_______________房产和户籍纠纷，开始调解。
依据《人民调解法》第23条规定：
“当事人在人民调解活动中享有下列权利：
①选择或者接受人民调解员;
②接受调解、拒绝调解或者要求终止调解;
③要求调解公开进行或者不公开进行;
④自主表达意愿、自愿达成调解协议。
”第24条规定：“当事人在人民调解活动中履行下列义务：
①如实陈述纠纷事实;
②遵守调解现场秩序，尊重人民调解员;
③尊重对方当事人行使权利。”根据《最高人民关于审理涉及人民调解协议的民事案件的若干规定》，调解委员会主持达成的人民调解协议具有民事合同性质，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或解除调解协议。当事人对上述权利、义务是否听清?
_______________：听清了。
_______________：听清了。
调：依据《人民调解法》，现在依法对_______________与_______________房产和户籍纠纷进行调解，人民调解员_______________、_______________主持今天的调解活动，_______________担任记录员。
调：现在由申请人陈述事实和理由。
被：____________________________________________________________
调：经过刚才的调解，纠纷当事人自愿达成如下协议：
一、_______________的子女及孙子的户口从_____的户口中迁出。
二、_______________承担母亲___年的墓穴管理费。
三、_______________给予_______________万元的经济补偿，调解结束后_____天内将经济补偿交到_______________手中。
调：当事人对以上协议有无异议?
(申)_______________：无异议。
(被)_______________：无异议。
调：上述协议，在当事人签字盖章后，具有民事合同性质，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或解除协议。
调：_______________与_______________房产和户籍纠纷，经石门街道人民调解委员会依法调解，现已达成调解协议，本纠纷调解到此结束。
申请人：_______________
被申请人：________________(盖章)
调解员：_______________
记录员：_______________
__________年_____月_____日
