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神经一科个案查房
〔2021—04〕
查房内容：脑梗死的护理
病情简介
责任护士：秦羽 患者：吴金华，男性，77岁，因“言语不清、吞咽困难伴左侧肢体无力一天〞于01-17日入院，诊断“脑梗死〞。入院时，病人神志清楚，双瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，语欠利。患者既往有高血压病史、脑堵塞病史。入院时查体T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：150/85mmhg，左侧上肢肌力1级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级。 阳性结果:
01-17日D-二聚体：1.38mmol/L，纤维蛋白原浓度：4.9mmol/L，餐后血糖：7.98mmol/L,糖化血红蛋白:7.2mmol/L。 01-20日彩超示：双侧颈动脉多发混合性斑块。 根据病情制定以下护理方案： 主要护理问题：
1生命体征的改变---与前列腺肥大，尿道狭窄、堵塞有关 2营养失调低于机体需要量---与吞咽困难、进食量少有关 3焦虑---与担忧疾病预后有关
4生活自理能力下降---与肢体功能障碍有关 5 潜在的窒息---与进食呛咳有关 6压疮---与肢体功能障碍，卧床有关 8潜在废用综合征---与肢体偏瘫有关 9潜在便秘---与卧床，肠蠕动减慢有关 10语言康复知识缺少---于疾病有关
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11肢体康复知识缺少---与信息来源受限有关 12外伤的危险---与肌力下降有关 13 静脉血栓的可能---与肢体偏瘫有关 14 皮肤完整性受损---与长期卧床有关 15 电解质紊乱的可能---与输液和饮食有关
护理方案单
姓名 科别 神经内科 病区神四 床号43 住院号 657859 日期 护理诊断 护理目标、措施 评价 签名 .
优选文档 03-27 11:00 03-27 11:00 03-27 11:30 1营养失调低于机体需要量---与吞咽困难、进食量少有关 3 焦虑--- 与担忧疾病 预后有关 4 生活自理 能力下降— 与肢体功能 障碍有关 04-09 目标：病人住院期间营养状10:00病人态得到改善，体重增加。 进食无呛措施：1向病人宣传饮食的 咳，体重增重要性，使其了解在药物1.5kg。 医治的同时，辅以营养支 持的意义。 2 提供色、香、味适宜的糊 状、不易松散的食物。如 蛋羹、藕粉等。 3给予半卧位进食，少食多 餐〔每天4-5餐〕，从健 侧喂入。 4指导进食含钾多的食物 香蕉 橘子 菠菜等，必 要时遵医嘱予补钾药物 应用 03-31 目标 病人焦虑减轻或消逝 09:00病人措施：1 向病人讲解疾病的焦虑消逝 预后及负性心理对疾病的 影响。 2 介绍同一病种成功的病 例，增加其战胜疾病的信 心。 3 倾听病人主诉满足心理 需求，给予最大的心理支 持。 04-09 目标：病人在住院期间生活10:00卧床所需得到满足。 期间生活措施：1 评估病人生活自理 所需得到能力程度 满足 .
宋芙蓉 宋芙蓉 宋芙蓉 优选文档 03-27 14:30 03-27 14:30 03--27 14:30 03-27 14:30 5潜在窒息 ---与进食呛咳有关 6自我形象紊乱---与口角、面部歪斜有关 7 潜在压疮---与肢体功能障碍，卧床有关 2 物品放于病人易取放的 地方 3 给予口腔护理，协助病人 洗脸、洗手、饮食、递送便 盆等。 4 每周擦浴2次。 04-09 目标：患者吞咽功能恢复前 11:30 无窒息发生 患者吞咽1指导进食时取半卧位，头 功能改善，稍前屈 或躯干与床30°无窒息发仰卧位。 生 2 食物选择以密度均匀有 粘性的、不宜松散的为宜 如：蛋羹、藕粉等，防呛咳 3禁止使用吸管饮水，饮水 时添加淀粉 4食物从健侧缓慢喂入至 舌根部，待吞咽后再进食第 2口，进食完让患者做空吞 咽动作，并检查口腔内是否 有食物残留。 04-01 目标：病人能理解并接受 10:00 目前的相貌 病人能理1多与病人交流讲解此情解目前相况的原因 貌积极配2 增强信心告知病情经过 合医治和3给予面部的康复指导：按康复锻炼 摩、鼓腮等 04-09 目标：病人能够得到有效的16:00病人防护措施，不发生压疮。 下床活动，措施：1 保持床铺的清洁、卧床期间.
宋芙蓉 宋芙蓉 优选文档 03--28 10:00 03--29 14:00 8 潜在废用 综合征--- 与肢体偏瘫 有关 9 体温过高 (39.2℃ )— 与呼吸道感染有关 枯燥、平坦。 无皮肤破2 给予气垫床应用 损 3 Q2h翻身、拍背。 4 翻身时防止拖拉拽的动 作 04-09 目标：1 病人能够按方案锻 16:00病人炼无废用综合征出现。 按方案锻措施：1 评估病人肢体肌力 炼能搀扶情况 下床活动 2卧床期间保持肢体良姿 位 3 指导患者进行肢体功能 锻炼，由大关节到小关节顺 序活动，每个关节5-7次， 每日2-3次，并予肌肉按摩 04-02 目标：病人体温过高时能得10:00 以及时处理，体温逐渐降至体温正常 正常 措施：1体温超过38.5℃及 时给予物理降温：予腋下、 腹股沟处放置冰袋，或温水 擦身，30min后复测体温。 2保持病室空气新奇，每天 通风两次，维持室温 18-22℃，湿度适宜 3 保持衣着和盖被适中，出 汗后予及时更换衣褥，保持 皮肤清洁枯燥。 4给予清淡易消化高蛋白 高热量、高维生素饮食。 5 必要时遵医嘱药物降温， 并观察体温变化。 .
宋芙蓉 宋芙蓉 宋芙蓉 宋芙蓉 优选文档 04-01 15:00 04-01 23:00 04-09 10:00 10便秘--- 与卧床，肠蠕动减慢有关 11 睡眠型态紊乱--- 与环境改变 有关 12 语言康复知识缺少 ---与无信息来源有关 04-04 目标：1病人养成正常排便15:00排便 的习惯，便秘逐渐改善。 正常 措施：1 指导病人进食含粗 纤维的青菜，如芹菜、韭菜、 小白菜及香蕉等。 2 指导病人进行顺时针腹 部环形按摩5-10min/次， 2-3次/日 3 必要时遵医嘱予通便药 物应用，麻仁软或开塞露通 便。 4 观察记录病人排便情况。 04-04 目标：病人每晚睡眠时间到10:00病人 达6小时以上。 睡眠好，时宋芙蓉 措施：1 保持室内安静舒间达7小 适，温度适宜，夜间病室关时。 灯。 2睡前温水泡脚。 3进入病室及做操作时动 作声音柔和 4必要时遵医嘱予药物辅 助睡眠。 04-17 目标：病人能理解并配合语10:00 言的康复锻炼，言语不清逐病人能理 渐改善 解并配合 措施：1 评估病人失语分级锻炼，口齿宋芙蓉 状况。 言语较清 2 指导并示范病人进行口楚、连贯 唇舌等运动，如鼓腮及软鄂 训练，一天2-3次，一次 30min。 .
优选文档 04-09 16:00 04-09 10:00 13 肢体康复知识缺少 ---与信息来源受限有关 14 潜在的外伤---与肌力下降有关 3 每日评价病人的运动状况，及时鼓舞。 目标；肢体的活动功能逐渐增强，搀扶能行走 措施：1评估病人目前的肌力情况 2指导患者主动进行肢体内旋、外旋、外展、上抬、单桥、双桥运动，每日2-3次 3指导病人进行床边坐-站练习，每日2次 4 下肢肌力增强，重心较平稳后搀扶室内行走，循序渐进 目标：下床活动时无外伤发生 措施：1评估活动时可能出现的危险状况，对家属做好指导 2提供助行器，指导站立行走 3病人活动时护士或家属给予爱护或搀扶 4指导其锻炼时穿着宽松衣物、防滑鞋子 5保持病室地面清洁枯燥，无障碍物 04-17 10:00病人肌力4级，搀扶能行走100米 04-17 10:00病人活动期间无外伤发生 宋芙蓉 宋芙蓉 宋芙蓉
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