桂林市生育保险待遇申请表

单位 名称 单位□机关 □事业拨款 □企业 □企业化管理事业单位 性质 职工个人编号 性别 姓名 或身份证号 就诊就诊 至 医院 时间 □女职工分娩 □男方补助 □异位妊娠（宫外孕） □葡萄胎 申请□ 计划外流产 □计划内流产 □住院保胎失败流产 □放环 □取环 项目 □绝育（结扎） □复通术 □产后并发症 配偶姓名 （报男方补助填写） 身份证号 金额 产假 （企业及企业化管理事业单位填写） □顺产天 □剖宫产天 □双胎生育天 □计划内流产（个月以下）天 □计划内流产（个月）天 转账信息 开户银行 账号 □社保卡（推荐使用） □工行 □农行 □建行 □交行 □桂林银行 □中国银行 □漓江农村合作银行 联系电话 申请 单位 意见 单位盖章： 年 月 日 说明：

、申报生育保险待遇时限为费用发生之日起十二个月内，逾期不予办理。

、填写本表一式一份，由社保经办机构存。（企业单位、企业化管理事业申报女职工分娩及计划内流产的需加盖参保单位有效公章）

、请按本表背面要求提供相应材料。及费用清单收原件，其余材料审核原件收复印件。（复印件统一使用纸单面复印，要求字迹清晰、内容完整。）

桂林市社会保险事业局工伤生育保险待遇科电话：

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申报生育保险待遇需提供材料

、女职工分娩：女方身份证或社保卡、现金、出院证或疾病诊断证明书、出院记录或出院小结、《计划生育服务手册》或《再生育证》（广西区内应按卫计部门规定办理生育信息登记手续，外省的按当地计生条例规定出具相关证件材料）、申请产后并发症的需提供每日费用清单。

、男方补助：男女双方身份证或社保卡、现金、出院证或疾病诊断证明书、《计划生育服务手册》或《再生育证》（广西区内应按卫计部门规定办理生育信息登记手续，外省的按当地计生条例规定出具相关证件材料），女方未享受生育待遇的承诺书。

、放（取）环、绝育、复通术：女方身份证或社保卡、现金、病历、手术证明（医院病假条）或出院证（疾病诊断证明书）、出院记录。

、人流、住院保胎失败流产：女方身份证或社保卡、现金、病历、手术证明（医院病假条）或出院证（疾病诊断证明书）、出院记录、住院保胎失败流产需提供费用总清单、计划内流产提供《计划生育服务手册》或《再生育证》（广西区内应按卫计部门规定办理生育信息登记手续，外省的按当地计生条例规定出具相关证件材料）、计划外流产提供《结婚证》。

、异位妊娠、葡萄胎：女方身份证或社保卡、现金、出院证、出院记录、费用总清单、《结婚证》。

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