在职职工住院医疗综合互助保障计划
互助金给付申请表
参加单位 身份证号码 计划书确认书号码 保障期限 住院医疗免责期 重大疾病免责期 入出院时间 诊治医院 银行卡号 患病名称 单位工会 意 见 会员姓名 社保卡号码 手机号码 自 年 月 日至 年 月 日 自 年 月 日至 年 月 日 自 年 月 日至 年 月 日 本年度申请次数 开户银行名称 单位工会盖章 年 月 日 第 次
申请互助金给付需提供资料 1.会员身份证原件，复印件 ； 2.基本医疗保险费用统筹支付结算表原件，复印件； 3.出院证原件，复印件； 4.四川省医疗卫生单位住院费用结算票据原件、复印件； 5.费用明细清单原件、复印件； 6.受益会员本人银行卡原件、复印件； 7.其他资料（1）申请特殊门诊给付的会员，需提供《特殊门诊申请表》、《基本医疗保险统筹拨付确认单》、《医疗统筹支付结算表》；（2）申请家庭病床的会员，需提供《特殊门诊申请表》、《基本医疗保险统筹拨付确认单》、《医疗统筹支付结算表》；（3）因椎间盘突出在一级（含一级）及以下等级医院住院的须增加提供住院主、客观病历。 8.申请重疾给付需增加提供资料：加盖诊治医疗机构公章的客观病历复印件。 申请时间： 年 月 日
