2018科室第二季度医疗质量分析总结
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2018年xx科第二季度全面质量分析总结
科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。现将2018年第二季度xx科医疗质量运行情况总结如下：
一、2018年第二季度医疗质量控制指标完成情况 抗菌出平均人均 药占耗占药物入院院住院费用 比 比 使强人数 人日 数 度 月份 4月 5月 6月 病床使用率 门诊人次
1、出入院人数、平均住院日、病床使用率分析：
2018年第二季度我科出入院人数、人均费用情况看，我科二季度出院385例患者，较去年同期出院增加，较第一季度减少。
2018年第二季度我科平均住院天数7天，完成医院规定目标值（＜10天）。但有3例住院超过30天患者，应继续加强平均住院日监管。
我科病床使用率反映病床的一般负荷情况，该指标超标，说明病床超负荷工作，存在一定的医疗安全隐患，应严格把控住院指征，达出院指征者及时出院，加强病区医疗安全管理。
通过改进，6月份病床使用率较前有所下降。 2、合理用药
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数据分析：第二季度每月药占比不达标，超出医院规定。国家基药使用比例偏低
，
住
院
患
者
抗
菌
药
物
使
用
强
度
合
格
3
1）存在问题：
药占比超标；抗生素用药不合理 2）原因分析
门诊处方剂量过大，出院带药剂量过大。腹膜透析液使用量大。 3）整改措施：
加强学习抗菌药物分级管理制度，定期培训抗生素合理用药的，严格评估患者病情，使用疗程及使用剂量方面严格评估把控。
加大对抗菌药使用监管，严格执行抗菌药物分级管理制度。规范医师用药指征。
规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。 4）效果评价
通过整改，6月份药占比明显下降，较前明显改善。 3.临床路径分析 月份 出院人 入径率% 数 4 5 6 CRF NS 腹膜炎 完成率% CFR NS 腹膜炎 临床路径管理：2018年第二季度临床路径管理入径率达标，完成率需进一步提高，继续加强临床路径管理。
二、病历书写质量
第二季度科室病历自查及医院督查存在以下问题：
1.首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。
2.既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。 3.知情同意方面：空白或填写不完整，“知情告知”履行不充分
4.病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；改换重要医嘱原因未说明；病历书写不及时；归档逾期现象较普遍；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。
3
5.病历存在复制粘贴现象，且粘贴错误十分普遍
4
6.重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单 原因分析
1.对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱
2.主管医师忙于应对患者，无暇顾及病历书写，且疏于对下级医师指导 3.个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。
4.下级医师在查房过程中对上级医师的指导和意见没有认真记录，在病程记录中不能如实反映，显得病历书写细节空洞，缺乏真实性。下级医师对患者的日常检查不到位，不能将各项实验室检查和临床紧密结合，进行综合分析，判断病情，使病历书写过程中患者的病情没有得到真实记录。 改进措施
（1）要求科室人员认真学习《病历书写规范》、《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照《病历书写规范》书写病历。
（2）加强本科室医疗质量管理。应做到人员、制度、措施三“落实”，认真履行工作职责，每月不定期抽查现诊病历进行考评并记录,对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历。
三、医院感染管理
时间 4月 5月 6月 医院感染例数 0 0 2 多重耐药 3 2 1 手卫生依从性% 90% 95% 70% 1、医院感染病例
第二季度医院感染病例2例，该例患者为上呼吸道感染，结合患者病情及病史，考虑患者因受凉引起。医院感染患者及时上报院感科，并及时给予相应治疗，患者病情好转。
2、多重耐药：
2018年第二季度检测出6例多重耐药患者，2例大肠埃希菌、3例金黄色葡萄球菌（MRSA）、1例肺炎克雷伯杆菌。其中2例是尿路感染，1例是肺部感染，2例是导管出口感染，1例是腹膜感染；6例多重耐药患者均及时采取隔离及治疗措施，严格按照多重耐药管理实施，措施落实到位。
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3、手卫生依从性
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我科第二季度手卫生依从性合格率85%， 整改措施：
1) 加强科室手卫生规范培训力度，强化医务人员手卫生意识，每位医务人员
必须掌握洗手指征。
2) 加大手卫生监督力度，发现未按手卫生规范操作医务人员，给予一定的处
罚。 效果评价：
通过培训及加大监督力度，不断强化医务人员手卫生规范意识，强化无菌操作意识，医务人员手卫生依从性较上季度提高。
4、其他问题： 1) 2)
消毒液浓度不达标
个别医务人员医疗废物分类处理意识不强，存在医疗垃圾混装在生活垃圾内。 3)
个别护士职业防护意识淡薄
整改措施：
1、定期监测消毒液浓度；
2、科室要加强医疗废物的管理，进行医疗废物分类培训，医疗废物分类应清楚，处置规范，包装袋应黄黑分明，存放、登记、签字要规范。 3、加强培训职业暴露和职业防护的知识 四、护理方面： 项目 给药技术正确率% 分级护理合格率% 健康教育合格率% 护理文书合格率% 急救药械玩好率% 身份识别执行正确率% 跌倒坠床护理合格率% 危重患者合格率% 标本采集合格率% 高位压疮患者合格率% 查对制度合格率% 4月 95 95.6 98 99.6 100 92.5 95.4 无 97.5 99 98.6 5月 100 98 97 99 100 96 95 96 98 97 96.6 5
6月 100 97 96 98 100 98 96 95 100 99 96.6 平均值 98.3 96.8 97 98.8 100 95.5 95.4 95.5 98.5 98.3 97.2 输血安全合格率% 一级护理合格率% 多重耐药合格率% 消毒隔离合格率% 住院患者导管护理合格率%
100 95.9 98.3 100 100 99.1 97 98.4 100 95 100 95 100 100 95 97 95.9 98.9 100 96.6 第二季过程敏感指标监控分析100%98%96%94%92%90%88%86%84%给药技术正确率分级护理合格率健康教育合格率护理文书合格率急救药械玩好率身份识别执行正确率跌倒坠床护理合格率危重患者合格率标本采集合格率高位压疮患者合格率查对制度合格率输血安全合格率一级护理合格率多重耐药合格率消毒隔离合格率发生率目标值住院患者导管护理合格率
针对第二季度存在的问题进行讨论分析 （一）讨论发生1例跌倒不良事件 2床冯玉英
原因分析1、患者自身疾病引起乏力，文化水平程度低，对风险不重视。 2、家属年龄较大，多病，无子女看护 3、宣教落实不到位、
4、穿鞋不合脚，久蹲时间过长，突然改变体位 5、夜间护理人员不足，值班护士巡视不到位。 6、患者不愿在床上大小便 整改措施；
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1、认真落实交制度，对病区重点患者进行床边交接。
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2、每天加强病人及家属的预防跌倒知识宣教强化意识。如；更换体位或下床时要缓慢、感觉头昏不适时及时蹲到防止跌伤，穿防滑鞋。告知必须陪护一人。 3、指导家属照顾技巧。对自身无照顾能力家属，电话联系其子女看护患者。 4、对入院患者进行床头铃、床档使用方法，并让其回示，评估患者能否正确使用。
5、告知患者学会寻求帮助，无家人陪护时，有需求使用床头铃呼叫护士协助。 6、值班护士加强巡视，及时了解患者所需，对无人陪护患者给予必要的生活协助。
7、入院时告知陪护制度，告知陪护的重要性发现患者无家人陪护，及时帮助联系。对于没有家属的病人应联系保安或上报总值班安排看护。 （一）对危重患者护理质量存在问题进行原因分析
1、个别护士不能认真评估三风险，记录不详细，未能认真观察导管的引流情况。
2、患者病情较重，亲属心情关怀
3、责班护士责任心不强，不能按要求进行护理 4、患者卫生意识差，保洁员年龄较大，清洁不彻底。 整改措施:
1、加强护士责任心，认真评估三风险，认真观察患者导管及引流情况，根据实际记录引流量及性质、颜色。
2、加强健康宣教，减少探视，给予患者关怀
3、加强患者卫生宣教，督促保洁员认真做好卫生工作，补充室内清洁。
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