鼻胆管引流术后的护理对ERCP术后胰腺炎预防的影响
摘要】 目的 探讨鼻胆管引流术后的护理对内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎预防的影响。方法 将行内镜逆行胰胆管造影术的92例患者随机分为观察组和对照组。观察组46例患者术后置入鼻胆管引流，对照组46例患者术后未行鼻胆管引流，分别于术后3 h、12h、24 h测定患者血淀粉酶，同时观察胰腺炎的临床表现。对比两组患者的血淀粉酶值和胰腺炎的发生率。结果 两组在性别、年龄、病因及治疗上均无显著差异具有可比性(P＞0.05)。观察组术后3 h、12 h及24 h血清淀粉酶水平均低于对照组(P＜0.05)。观察组胰腺炎发生率为8.69%，轻型6.52%，重型2.17%，显著低于对照组的26.09%、17.39%、8.69%(P＜0.05)。结论 鼻胆管引流能有效地预防内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的发生，良好的护理对降低其发生率发挥着重要作用。
【关键词】鼻胆管引流护理 内镜逆行胰胆管造影术 胰腺炎
经内镜逆行胆管造影术（ERCP）是在十二指肠镜直视下经十二指肠乳头注入造影剂作Ｘ线胰、胆管造影检查，为胰腺、胆道等疾病重要的诊治手段之一
［1］。目前ERCP检查已成为临床上诊断胰腺、胆道疾病和肝脏疾病不可缺少的重要手段之一，其诊断价值已得到公认，它与经皮肝穿刺胆道造影术（PTC）、Ｂ型超声检查及CT检查相互配合，明显提高了疾病诊断的正确率［2］，但ERCP术后导致的各种严重并发症在一定程度上了该技术的广泛应用,其中尤以急性胰腺炎最为常见。本文旨在探讨内镜下鼻胆管引流术（ENBD）后的护理对ERCP术后胰腺炎预防的影响。 1 资料与方法
1.1研究对象 选择我院消化内科2010年1月～2012年12月成功接受ERCP治疗的患者92例，男39例，女53例，年龄20～80岁，并随机分为两组，每组均为46例。观察组:ERCP术后置入鼻胆管引流者，男18例，女28例，年龄21～80岁，平均(.2±17.2)岁;其中胆总管结石35例，胆管炎性狭窄8例，乳头壶腹癌3例，行乳头括约肌切开术25例，术中胰管显影18例。对照组:ERCP术后未行鼻胆管引流患者，男20例，女26例，年龄20～78岁，平均(63.7±15.3)岁;其中胆总管结石36例，胆管炎性狭窄6例，乳头壶腹癌4例，行乳头括约肌切开术29例，术中胰管显影16例。所有患者术前均行CT或MRCP检查，血淀粉酶均在正常范围。
1.2病例排除标准 有急、慢性胰腺炎样体征、症状及影像改变者；有胆总管十二指肠吻合术者；有严重心肺及肝肾功能不全者;妊娠或哺乳期妇女;严重胆道感染者;造影剂过敏者，精神疾患等不能配合者。研究过程取得受试对象的知情同意。
2 统计方法
统计学处理应用SPSS统计软件对数据进行分析处理。组间比较采用t检验分析;计数资料采用(-x±S)表示，采用χ2检验分析，P＜0.05为差异有统计学意义。 3 护理方法
3.1引流管的固定 引流管固定完好是保证胆汁有效引流的前提。采用改进后的双固定方法:一根胶布固定于鼻翼两侧,另一根胶布绕同侧耳廓后在面颊用胶布固定。同时注意ENBD引流管在体外的长度并留少许,做好标记,以观察引流管是否脱出体外，并让出患者在床上翻身、大小便的余地,引流袋低于引流开口位置固定,与引流管连接固定牢固,防止脱落导致引流失效造成记录不准确及污染衣被。
3.2保持有效的引流 保持胆道引流通畅至关重要，这是因为ERCP术中难以做到绝对无菌，一旦胆管再发梗阻，可导致胆管严重感染[3]。必须防止鼻胆管受压、扭曲、折叠、堵塞，应加强督促检查和病情观察。做好床旁交，发现引流不畅及时查明原因，排除故障。当引流液达300mL/d时，说明引流通畅，无需冲洗；当引流液少于100 mL/d、且引流液浑浊黏稠时、或有胆管化脓性炎症时，需行鼻胆管冲洗，冲洗液内加入庆大霉素或甲硝唑注射液，冲洗前要先回抽，后冲洗，冲洗液量20-30 mL为宜。冲洗时要控制速度和压力，避免逆行感染；当引流管内无引流液流出时，应考虑引流管堵塞，原因可能为导管折叠或侧孔被引流物堵塞。前者可经鼻腔送入引流管,从口腔拉出,解除扭结,重新定位。后者可用生理盐水低压冲洗或低压回抽,忌用力回抽,以防堵塞物进入引流管深部而造成再通困难。胆道出血者,可用1:1000去甲肾上腺素冰盐水冲洗胆管,切忌用凝血酶等促进凝血块形成的药物。当确认无法进行有效引流时,应及时行X线检查,了解导管位置及有否其他异常。如置管时间长,引流不畅,或已堵塞且不能疏通,病人也感觉携带不方面,可考虑放塑料或金属内支撑架。
3.3引流液的观察 注意观察引流液的色泽及性状,记录24h引流量,通常引流液约300-500mL/d,如引流液突然减少,要考虑引流管是否堵塞,而引流液增加时,则要考虑导管是否已脱入肠腔。
3.4拔管时间 引流时间依据病情而定,体温、血象恢复正常，腹痛、腹胀缓解后3 d可拔管。 4 结果
观察组术后3h、12h及24h血清淀粉酶水平均低于对照组(P＜0.05)。实验组胰腺炎发生率为8.69%，轻型6.52%，重型2.17%，显著低于对照组的26.09%、17.39%、8.69%(P＜0.05)。 5 讨论
急性胰腺炎的发生主要由于反复多次插管,造影时感染扩散、压力过高；或切割时电凝过度；造成胰管开口充血水肿，胰液流出受阻所致；切口太小或结石未能取尽，引起壶腹部梗阻;有胰腺疾病基础行ERCP者术后较非胰腺病者术后易并发急性胰腺炎；此外，伴有Oddi括约肌功能紊乱、炎症狭窄及胆管测压术后也容易发生胰腺炎。故术后3h、24h应查血淀粉酶，若血淀粉酶升高，上腹痛伴有恶心呕吐，应立即报告医生。若诊断为胰腺炎应严格禁食并遵医嘱补充能量，维持水电解质平衡，重症给予吸氧，静脉高营养治疗，应用抑酸剂、生长抑素及广谱抗生素等，定时复查血尿淀粉酶，对胆汁引流不畅者可再次行十二指肠镜下胰胆管引流术。
鼻胆管传统固定方法对于ENBD引流管保留时间长的病人极易脱出,主要原因为:（1）鼻翼两侧汗液及油性分泌物较多,使胶布与皮肤不能紧密粘贴;（2）鼻胆管管腔较细,当患者变换体位或下床活动时易将鼻胆管拉出;（3）面部清洁时易将胶布弄湿而失去粘性。改进后的双固定方法使胶布不易脱出,固定部位在耳后及面颊部，上述区域皮肤油脂分泌物相对较少,粘贴部分的鼻胆管与皮肤粘贴较为紧密,耳后打圈后减低了外力作用,增加了缓冲力,避免了患者更换体位或下床活动时将鼻胆管拉出造成脱出,且固定外观美观大方,不影响患者的面部清洁。
综上，ENBD是一种安全、有效的内镜非手术胆道外引流的方法。ERCP术后常规留置鼻胆管能有效引流胆汁,减少胰液返流,能有效地预防术后胰腺炎的发生，改进后的鼻胆管固定方法能够更好固定鼻胆管，取得了满意的护理效果。
参 考 文 献
[1]傅继宁,姚礼庆,周平红,等.内镜治疗中鼻胆管引流的临床应用价值[J].中国内镜志,2010,17(5):85.
[2]宋丽亚,赵清喜,孔心涓,等.ENBD预防胆管多发结石ERCP术后急性胰腺炎及高淀粉酶血症65例[J].世界华人消化杂志,2010,18(16)：1724.
[3]黄黎纯.鼻胆管引流在急性梗阻性化脓性胆管炎中的应用[J].中国内镜杂志, 2007, 13(1): 16.
