村委证明
兹有我村村民 ，因 （写原因）需要与其父亲（母亲） 分户，另立户主。 妻子 长子 次子 女儿 四人为一户，情况属实，同意分户。
特此证明
村委会
年 月 日
申 请
我叫 ，身份证号码： 住址
我因 （写原因）需要分户，另立户主，我与妻子
儿子 女儿 三人分为一户，特此申请。
申请人：（捺指印）
同意分户，保证以后不再合户。
申请人 (原户主姓名，捺指印）
时间 ： 年 月 日
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