CRF表(word文档良心出品).docx

患者编号 □□□ 患者姓名缩写

□□□□

病例入组

研究生毕业课题

解毒通络法治疗出血性中风病急性期临床评价

病例报告表

（ Case Report Form ）

患者编号：

患者组别：

患者姓名缩写：

联系方式：

研究者姓名：

研究者单位：

患者编号 □□□

患者姓名缩写

□□□□

病例入组

填写说明

在正式填写以下表格内容前，请认真阅读填写说明

１、筛选合格者填写病历报告表。

２、表中凡有“□”的项，请在符合的条目上划“×”

, 如：×，不得留空。

３、填写病例报告表一律使用钢笔或碳素笔，填写数据务必准确、清晰，数据禁止擦

４、患者姓名一律以拼音缩写，填写大写字母，四格填满。四字姓名者，填写每字拼举例：张红５、所有检查项目均须填写，因故未查或漏查，请填写６、观察表的每页均须填写患者编号、７、验证期间应如实填写不良事件记录表。８、临床验证应严格按照临床验证方案要求进行。验证不同时期需完成的检查和记

除或涂抹，如有错误发生，可在错误处上方书写正确值，将错误值划上“—”，

修改者签名并加注日期，必要时说明理由。

举例： 99.6 90.6CJL 09 07 10。

音的第一个字母；三字姓名者填写三字首字母及第三字第二字母；两字姓名者填

写两字拼音前两字母。

Z H H O 李淑明 L S M I 欧阳小惠 O Y X H

“ND ”；具体用药剂量和时间不

明，请填写 “NK ”。

患者姓名缩写， 观察医生必须签署姓名和日期。

录的项目，请对照临床研究流程图执行。

入组筛选表

患者编号 □□□ 患者姓名缩写

□□□□

病例入组

病例纳入标准 ①年龄≤ 75 岁；

是 □

CT 或MRI 证实；

□

否

□

②符合 HICH 的诊断标准属于基底节出血，并经 ③出血量 10-50ml ；

④NHISS评分： 7-22 分； ⑤GCS评分》 6 分；

⑥试验组签署知情同意书。

□

□

□

□ □ □

□

□

□

如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能参加验证

病例排除标准

①不属于急性期的脑出血病人；

②由动脉瘤，血管畸形，及血液病，颅脑外伤，肿瘤脑转移等导致 脑出血者；

是 □ □

否 □ □

③妊娠或哺乳期妇女，过敏体质及对本药过敏者；④合并心、肝、肾等重要脏器严重器质性病变及其他如造血系统、

□

□ □

□

内分泌系统等严重原发性疾病者；

⑤精神病患者；

□

□ □ □ □

⑥其他原因不能按时服药者。

□

⑦同时参加其他临床试验的患者；

□

⑧研究人员认为其它原因不适合参与试验者。

□

如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加验证

患者编号 □□□

患者姓名缩写

□□□□

病例入组

知情同意书

尊敬的志愿受试者或委托人：

我们正在进行一项中风病中医药治疗的临床研究工作， 我们将进行解毒通络方治疗出血性中风急性期临床疗效评价的研究。

医生会跟你详细介绍本研究内容，如果您决定参加该研究，医生将根据研究需要对您进行评估是否符合参加本试验的条件，询问您相关问题，还将对您进行必要的检查，并在治疗过程中的不同时间点对您进行多次评估。如果您同意，并符合本研究的入选条件，将被随机分到实验组（ 加用中药解毒通络方 ）及对照组的其中一组进行治疗观察。无论是否使用解毒通络方对您的治疗我们都保证是及时、全面、合理的。解毒通络方是我们在治疗中风病过程中长期总结的经验方，为更好的研究其临床疗效，仍需临床进一步评价，故非常感谢您对我们研究的配合与支持。本研究不会对您的身体有任何副作用。

您参与本研究是完全自愿选择的。您有权拒绝加入本研究，即使加入本研究后也有权在任何时候因为任何原因退出，但我们衷心希望您能很好坚持完成本研究。如果您决定退出本研究，请及时与我们联系，不会对您病情的治疗有任何影响。

如果您签署了这份知情同意书，表示您同意参与本研究。我们承诺您参加本研究的记录是保密的，只有研究者清楚，并且您的相关信息不会出现在任何研究报刊和公开出版物中。

患者承诺：我已仔细阅读了以上内容，并且医生给我做了完整的解释，我已了解本研究的意义、目的和具体方法，我自愿参加本研究，并愿意按照研究方案与医生合作，

完成本研究，并同意有关方面对照我的原始记录检查核对收集的资料。

患者（委托人）签名：

签名日期： 年 月 日

联系电话：

我承诺已详细向患者或其委托人介绍了本研究相关内容及过程， 并告知其相关权利及义务。

研究者签名： 签名日期： 年 月 日

患者编号

□□□

患者姓名缩写

□□□□

流程图

临床试验流程图

项目

入组当天

入组 7d 入组 14d 入组 90d

基本资料采集

入组筛选

√

签署知情同意书

√

记录一般资料

√

病史与治疗史

√

合并疾病与用药记录

√

√ √ √

生活史

√

安全性观察

不良反应

√

√

√ √

√

安全性实验室检查

疗效性观察

颅内血肿及水肿面积

√

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √

GCS 评分

√

NHISS 评分

√

中医证候要素评分

√

Barthel 评分

结局评价（ PRO）

√

mRS 评分

√

不良事件及并发症

√

其它

患者编号 □□□ 患者姓名缩写

□□□□ 第一次评估

入组当天

一般资料

年龄

身高 □□□ cm 体温（腋温）

静息心率

性别 □男 □女

住院号：

体重 □□□ kg

℃ 呼吸

□□□ 次/分

□□□ 次 /分

卧位血压（ SBP/DBP）□□□ /□□□ mmHg

病史、治疗史、药物过敏史

发病时间： 入院情况：

年

月

日 时 病程：

天

药物过敏史

无□ 有□（如有，详细记载）

既往病史

高血压： 无□ 糖尿病： 无□ 其它病史：无□

有□ 有□ 有□ 高血脂； 无□ 有□ 血压波动：无□ 有□

具体 ___________________________

个人生活史

饮酒史： 无□吸烟史： 无□体育锻炼史（每周

有□（请写明种类、数量） 近期劳累；无□有□（请写明种类、数量） 情绪波动：无□ 3 次以上，

每次 30 分钟或以上）：无□ 有□

有□

有□

影像学检查

头颅 MRI 检查时间 :

头颅 CT

年 月

日 发病距离影像学检查扫描时间： 小时或 天

出血部位 ______________;出血面积：_________________水肿面积：_______________

头颅 MRI或 CT报告

附：颅内血肿及水肿面积计算方法：

颅内出血量 =L× S × Slice ×π／ 6

L 为血肿的长轴， S 为短轴， Slice 为所含血肿层面的厚度。

吸收量 =治疗前血肿量 - 治疗后血肿量 . 同理：脑水肿量 =脑低密度区面积 - 脑血肿量 未检查□ 心电图

如进行心电图检查，请填写一下内容

检查时间 □□□□年□□月□□日 检查结果是否正常？是□ 否□如不正常，请注明异常发现

患者编号 □□□ 患者姓名缩写

□□□□ 第一次评估 入组当天

Glasgow Coma Scale （GCS）

项目

自己睁眼 呼之睁眼 刺痛睁眼 无睁眼 正常交谈 言语错乱

只能说出（不适当）单词 只能发音 无言语 指令动作 刺痛定位 刺痛逃避

刺痛时异常屈曲 刺痛时异常伸展 无运动

评分 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

睁眼（ E）

言语反应（ V）

非偏瘫侧运动反应（ M）

总分

NIHSS评

神经功能缺损程度评价（ 分）

项

目

分

值 项 目

分

值

意识水平

意识水平提问

（询问月份、年龄）

下肢运动 共济失调

意识水平指令

( 握拳张手、睁闭眼 ) 凝 视

( 只测水平眼球运动) 视 面

感

觉

语

言

野 瘫

构音障碍

忽 视 症

上肢运动 总

分

患者编号 □□□ 患者姓名缩写

□□□□ 第一次评估

入组当天

0= 正常

检查项目

结果

单位

1= 异常，但无临床意义 2= 异常，并有临床意义

粪常规

取样日期□□□□年□□月□□日

2 异常

□ 如填 1，跳至尿常规项

是否正常？ 1 正常 白细胞 红细胞 脓细胞 潜血

□

□ □ □

取样日期□□□□年□□月□□日 □ 如填 1，跳至血常规项

尿常规

是否正常？ 1 正常 白细胞 红细胞 脓细胞 潜血

2 异常

□ □ □ □ □

取样日期□□□□年□□月□□日

g/l

10^12/l 10^9/l ／ ／ 10^9/l

胆红素 血常规检查 血红蛋白 红细胞

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

白细胞

中性粒细胞分类 淋巴细胞分类 血小板 肝肾功能 ALT AST TBIL BUN Cera

血糖

IU/L IU/L umol/L mmol/L umol/L mmol/L mmol/L

%

血糖（空腹） 血糖（餐后 2h ） 糖化血红蛋白

□ □ □ □ □ □ □ □

凝血功能 PT APTT FIB D-二聚体 INR

血脂全套 HDL LDL TG

S S g/l ug/ml ／ mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L ng/mL mg/L

□ □ □ □ □ □

TC

神经元特异性烯醇化酶 NSE

C 反应蛋白 CRP

患者编号 □□□ 患者姓名缩写

□□□□

中风病证候要素诊断量表

第一次评估 入组当天

1 内风

近 48 小时内急性起病

近 48 小时内病情加重或波动 头晕目眩

目偏不瞬

手足或下颌颤动 肢体强直 肢体拘急 抽搐 舌短缩 舌颤 总分 2 内火

满面通红 两颧潮红

目赤

口干

渴喜冷饮 舌干

口唇焦裂 口苦 口臭 痰色黄 心烦

躁扰不宁 吞酸

小便黄赤 大便干 红舌或绛舌 黄苔 燥苔 数脉 弦脉 滑脉 总分

3 痰湿

表情淡漠或寡言少语

神情呆滞 肥胖

头闷痛 头重

10 分 10 分 10 分

10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分

4 分 2 分

7 分

3 分 4 分 2 分 6 分 2 分 4 分 1 分 1 分 3 分 2 分 4 分 1

分

2 分 10 分 2 分 5 分 2 分 1 分

1 分

2 分 1 分

6 分 3 分

头昏或头晕 口黏腻 渴不欲饮

咳痰或喉中痰 鸣 纳呆 便溏 胖大舌 齿痕舌 厚苔 腻苔 滑苔 滑脉 总分

4 血瘀

面色晦暗或黧 黑

口唇紫暗或暗 红

皮肤粗糙 痛有定处 紫舌或暗舌 舌有瘀斑瘀点 舌下脉络青紫 舌下脉络曲张 涩脉

结脉或代脉 总分 5 气虚 神疲 乏力 面色白 面色萎黄 口唇淡白 气短

语声低微 手或足肿胀 自汗

大便初硬后溏 大便或小便失 禁 淡舌

胖大舌或齿痕 舌 缓脉 细脉

1 分 2 分 2 分 10 分 2 分 4 分 3 分 2 分 3 分 8 分 9 分 6 分

9 分

8 分

4 分 5 分 10 分 10 分 10 分 8 分 8 分 1 分

2 分 5 分 9 分 3 分 9 分 8 分 9 分 3 分 2 分 3 分 5 分

3 分 1 分

5 分 5 分

沉脉 4 分 弱脉

4 分 结脉或代脉 1 分

总分

6 阴虚

两颧潮红 10 分 舌干 5 分 手足心热 5 分 五心烦热 10 分 盗汗 10 分 绛舌 10 分 瘦薄舌 10 分 剥脱苔

10 分 舌光红无苔

10 分 细脉、 数脉或弦 5 分

脉 总分

[ 附录 ]

诊断量表使用说明

1 评分说明：每一证候要 素的得分是将诊断这一证 候要素的各项得分相加而

成。

2 证候要素诊断说明：证候要素诊断得分≥ 10 分 为该证候要素诊断成立。

参照以上证候要素诊断 量表的结果进行辨证

1. 痰热内闭证 □ 2. 痰蒙清窍证 □ 3. 元气败脱证 □ 4. 风火上扰证 □

5. 痰瘀阻络证 □ 6. 痰热腑实证 □ 7. 阴虚风动证 □ 8. 气虚血瘀证 □ 9. 其它□

( 若有 , 请注明证型属 __________________证)

患者编号 □□□ 患者姓名缩写

□□□□

第二次评估 入组 7 天

影像学检查

头颅 MRI 检查时间 :

头颅 CT

年 月 日 发病距离影像学检查扫描时间： 小时或 天

出血部位：

出血面积：

水肿面积：

头颅 MRI或 CT报告

附：颅内血肿及水肿面积计算方法： 颅内出血量 =L× S× Slice ×π／6

L 为血肿的长轴， S 为短轴， Slice 为所含血肿层面的厚度。 吸收量 =治疗前血肿量 - 治疗后血肿量

同理：脑水肿量 =脑低密度区面积 - 脑血肿量

目前患有的其他疾病及用药 无 □ 有 □（包括既往史及合并疾病， 如有，详细填写下表）

诊

断 诊断日期 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

日 日 日 日 日

用药名称

剂量

开始日期 年 年 年 年 年

月 日 月 日 月 日 月 日 月 日

结束日期

年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

患者编号 □□□ 患者姓名缩写

□□□□ 第二次评估 入组 7 天

Glasgow Coma Scale （GCS）

项目

自己睁眼 呼之睁眼 刺痛睁眼 无睁眼 正常交谈 言语错乱

只能说出（不适当）单词 只能发音 无言语 指令动作 刺痛定位 刺痛逃避

刺痛时异常屈曲 刺痛时异常伸展 无运动

评分 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

睁眼（ E）

言语反应（ V）

非偏瘫侧运动反应（ M）

总分

神经功能缺损程度评价（ NIHSS评分）

项

目

分

值 项 目

分

值

意识水平

意识水平提问

（询问月份、年龄）

下肢运动 共济失调

意识水平指令

( 握拳张手、睁闭眼 ) 凝 视

( 只测水平眼球运动) 视 面

感

觉

语

言

野 瘫

构音障碍

忽 视 症

上肢运动 总

分

患者编号 □□□ 患者姓名缩写

□□□□

中风病证候要素诊断量表

第二次评估 入组 7 天

1 内风

近 48 小时内急性起病

近 48 小时内病情加重或波动 头晕目眩

目偏不瞬

手足或下颌颤动 肢体强直 肢体拘急 抽搐 舌短缩 舌颤 总分 2 内火

满面通红 两颧潮红

目赤

口干

渴喜冷饮 舌干

口唇焦裂 口苦 口臭 痰色黄 心烦

躁扰不宁 吞酸

小便黄赤 大便干 红舌或绛舌 黄苔 燥苔 数脉 弦脉 滑脉 总分

3 痰湿

表情淡漠或寡言少语

神情呆滞 肥胖

头闷痛 头重

10 分 10 分 10 分

10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分

4 分 2 分

7 分

3 分 4 分 2 分 6 分 2 分 4 分 1 分 1 分 3 分 2 分 4 分 1

分

2 分 10 分 2 分 5 分 2 分 1 分

1 分

2 分 1 分

6 分 3 分

头昏或头晕 口黏腻 渴不欲饮

咳痰或喉中痰 鸣 纳呆 便溏 胖大舌 齿痕舌 厚苔 腻苔 滑苔 滑脉 总分

4 血瘀

面色晦暗或黧 黑

口唇紫暗或暗 红

皮肤粗糙 痛有定处 紫舌或暗舌 舌有瘀斑瘀点 舌下脉络青紫 舌下脉络曲张 涩脉

结脉或代脉 总分 5 气虚 神疲 乏力 面色白 面色萎黄 口唇淡白 气短

语声低微 手或足肿胀 自汗

大便初硬后溏 大便或小便失 禁 淡舌

胖大舌或齿痕 舌 缓脉 细脉

1 分 2 分 2 分 10 分 2 分 4 分 3 分 2 分 3 分 8 分 9 分 6 分

9 分

8 分

4 分 5 分 10 分 10 分 10 分 8 分 8 分 1 分

2 分 5 分 9 分 3 分 9 分 8 分 9 分 3 分 2 分 3 分 5 分

3 分 1 分

5 分 5 分

沉脉 4 分 弱脉

4 分 结脉或代脉 1 分

总分

6 阴虚

两颧潮红 10 分 舌干 5 分 手足心热 5 分 五心烦热 10 分 盗汗 10 分 绛舌 10 分 瘦薄舌 10 分 剥脱苔

10 分 舌光红无苔

10 分 细脉、 数脉或弦 5 分

脉 总分

[ 附录 ]

诊断量表使用说明

1 评分说明：每一证候要 素的得分是将诊断这一证 候要素的各项得分相加而

成。

2 证候要素诊断说明：证候要素诊断得分≥ 10 分 为该证候要素诊断成立。

参照以上证候要素诊断 量表的结果进行辨证

1. 痰热内闭证 □ 2. 痰蒙清窍证 □ 3. 元气败脱证 □ 4. 风火上扰证 □

5. 痰瘀阻络证 □ 6. 痰热腑实证 □ 7. 阴虚风动证 □ 8. 气虚血瘀证 □ 9. 其它□

( 若有 , 请注明证型属 __________________证)

患者编号 □□□ 患者姓名缩写

□□□□ 第三次评估 入组 14 天

影像学检查

头颅 MRI 检查时间 : 出血部位：

头颅 CT

年 月 日 发病距离影像学检查扫描时间： 小时或 天

出血面积：

水肿面积：

头颅 MRI或 CT报告

附：颅内血肿及水肿面积计算方法： 颅内出血量 =L× S× Slice ×π／6

L 为血肿的长轴， S 为短轴， Slice 为所含血肿层面的厚度。 吸收量 =治疗前血肿量 - 治疗后血肿量

同理：脑水肿量 =脑低密度区面积 - 脑血肿量

目前患有的其他疾病及用药 无 □ 有 □（包括既往史及合并疾病， 如有，详细填写下表）

诊

断 诊断日期 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

日 日 日 日 日

用药名称

剂量

开始日期 年 年 年 年 年

月 日 月 日 月 日 月 日 月 日

结束日期

年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

Glasgow Coma Scale （GCS）

项目

评分

患者编号 □□□ 患者姓名缩写

□□□□ 第三次评估 入组 14 天

睁眼（ E）

言语反应（ V）

非偏瘫侧运动反应（ M）

自己睁眼 呼之睁眼 刺痛睁眼 无睁眼 正常交谈 言语错乱

只能说出（不适当）单词 只能发音 无言语 指令动作 刺痛定位 刺痛逃避

刺痛时异常屈曲 刺痛时异常伸展 无运动 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

总分

神经功能缺损程度评价（ NIHSS评分）

项

目

分

值 项 目

分

值

意识水平

意识水平提问

（询问月份、年龄） 意识水平指令

( 握拳张手、睁闭眼) 凝 视

( 只测水平眼球运动) 视 面

下肢运动

共济失调

感

觉

语

言

野 瘫

构音障碍

忽 视 症

上肢运动 总

分

患者编号 □□□ 患者姓名缩写

□□□□

第三次评估 入组 14 天

0=正常

检查项目

粪常规

是否正常？ 1 正常 白细胞 红细胞 脓细胞 潜血 尿常规

是否正常？ 1 正常 白细胞 红细胞 脓细胞 潜血

胆红素

血常规检查 血红蛋白 红细胞

白细胞

中性粒细胞分类 淋巴细胞分类 血小板 肝肾功能 ALT AST TBIL BUN Cera

血糖

血糖（空腹） 血糖（餐后 2h） 糖化血红蛋白

结果 单位

1=异常，但无临床意义

2=异常，并有临床意义

取样日期□□□□年□□月□□日

2 异常

□ 如填 1，跳至尿常规项

□ □ □ □

取样日期□□□□年□□月□□日

2 异常

□ 如填 1，跳至血常规项

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

取样日期□□□□年□□月□□日

g/l

10^12/l 10^9/l ／ ／ 10^9/l

IU/L IU/L umol/L mmol/L umol/L

mmol/L mmol/L

%

凝血功能 PT APTT FIB

D- 二聚体 INR

血脂全套 HDL LDL TG

TC

神经元特异性烯醇化酶 NSE

C 反应蛋白 CRP

S S g/l ug/ml ／

mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L ng/mL mg/L

患者编号 □□□ 患者姓名缩写

□□□□

中风病证候要素诊断量表

第三次评估 入组 14 天

1 内风

近 48 小时内急性起病

近 48 小时内病情加重或波动 头晕目眩

目偏不瞬

手足或下颌颤动 肢体强直 肢体拘急 抽搐 舌短缩 舌颤 总分 2 内火

满面通红 两颧潮红

目赤

口干

渴喜冷饮 舌干

口唇焦裂 口苦 口臭 痰色黄 心烦

躁扰不宁 吞酸

小便黄赤 大便干 红舌或绛舌 黄苔 燥苔 数脉 弦脉 滑脉 总分

3 痰湿

表情淡漠或寡言少语

神情呆滞 肥胖

头闷痛 头重

10 分 10 分 10 分

10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分

4 分 2 分

7 分

3 分 4 分 2 分 6 分 2 分 4 分 1 分 1 分 3 分 2 分 4 分 1

分

2 分 10 分 2 分 5 分 2 分 1 分

1 分

2 分 1 分

6 分 3 分

头昏或头晕 口黏腻 渴不欲饮

咳痰或喉中痰 鸣 纳呆 便溏 胖大舌 齿痕舌 厚苔 腻苔 滑苔 滑脉 总分

4 血瘀

面色晦暗或黧 黑

口唇紫暗或暗 红

皮肤粗糙 痛有定处 紫舌或暗舌 舌有瘀斑瘀点 舌下脉络青紫 舌下脉络曲张 涩脉

结脉或代脉 总分 5 气虚 神疲 乏力 面色白 面色萎黄 口唇淡白 气短

语声低微 手或足肿胀 自汗

大便初硬后溏 大便或小便失 禁 淡舌

胖大舌或齿痕 舌 缓脉 细脉

1 分 2 分 2 分 10 分 2 分 4 分 3 分 2 分 3 分 8 分 9 分 6 分

9 分

8 分

4 分 5 分 10 分 10 分 10 分 8 分 8 分 1 分

2 分 5 分 9 分 3 分 9 分 8 分 9 分 3 分 2 分 3 分 5 分

3 分 1 分

5 分 5 分

沉脉 4 分 弱脉

4 分 结脉或代脉 1 分

总分

6 阴虚

两颧潮红 10 分 舌干 5 分 手足心热 5 分 五心烦热 10 分 盗汗 10 分 绛舌 10 分 瘦薄舌 10 分 剥脱苔

10 分 舌光红无苔

10 分 细脉、 数脉或弦 5 分

脉 总分

[ 附录 ]

诊断量表使用说明

1 评分说明：每一证候要 素的得分是将诊断这一证 候要素的各项得分相加而

成。

2 证候要素诊断说明：证候要素诊断得分≥ 10 分 为该证候要素诊断成立。

参照以上证候要素诊断 量表的结果进行辨证

1. 痰热内闭证 □ 2. 痰蒙清窍证 □ 3. 元气败脱证 □ 4. 风火上扰证 □

5. 痰瘀阻络证 □ 6. 痰热腑实证 □ 7. 阴虚风动证 □ 8. 气虚血瘀证 □ 9. 其它□

( 若有 , 请注明证型属 __________________证)

患者编号 □□□

患者姓名缩写

□□□□ 第四次评估 入组 90 天

西医治疗 治疗药物 治疗药物 治疗药物 治疗药物 中医治疗 治疗药物 治疗药物 治疗药物 治疗药物 针灸治疗 康复治疗

无□

有□

剂量 剂量 剂量 剂量

用药时间 用药时间 用药时间 用药时间

有□

剂量 剂量 剂量 剂量

用药时间 用药时间 用药时间 用药时间

有□ 有□

天 天 天 天

无□

天 天 天 天

无□ 无□

目前患有的其他疾病及用药 无 □ 有 □（包括既往史及合并疾病， 如有，详细填写下表）

诊

断 诊断日期 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

日 日 日 日 日

用药名称

剂量

开始日期 年 年 年 年 年

月 日 月 日 月 日 月 日 月 日

结束日期

年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

患者编号 □□□ 患者姓名缩写

□□□□ 第四次评估 入组 90 天

日常生活活动能力量表（ Barthel Index

，BI ）

项目

评分

□0=失禁

□5=偶尔失禁 □10=能控制 □0=失禁

□5=偶尔失禁 □10=能控制

□0=需帮助

□5=洗脸、梳头、刷牙、剃须

□0=依赖别人 □5=需部分帮助 □10=自理 □0=依赖

□5=需部分帮助（夹菜、盛饭） □10=全面自理

□0=完全依赖，不能坐

□5=需大量帮助（ 2 人），能坐 □10=需少量帮助（ 1 人）或指导 □15=自理 □0=不能动

□5=在轮椅上活动

□10=需 1 人帮助步行（体力或言语指导） □15=步行（可用辅助工具） □0=依赖

□5=需部分帮助

□10=自理（系开纽扣、拉链、穿鞋凳） □0=不能

□5=需帮助（体力或言语指导） □10=自理 □0=依赖 □5=自理

大便

小便

修饰

用厕

吃饭

移动

活动 （步行）

穿衣

上楼梯

洗澡

总分

患者编号 □□□ 患者姓名缩写

□□□□ 第四次评估 入组 90 天

神经功能缺损程度评价（ NIHSS评分）

项 目

分

值 项 目

分

值

意识水平

意识水平提问

（询问月份、年龄）

下肢运动 共济失调

意识水平指令

( 握拳张手、睁闭眼 ) 凝 视

( 只测水平眼球运动) 视 面

感

觉

语

言

野 瘫

构音障碍

忽 视 症

上肢运动 总

分

修订 Rankin 标准（ mRS）

□ 0=完全无症状

□ 1=尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常职责和活动 □ 2=轻度残疾，不能完成病情所有活动，但不需要帮助能照顾自己的事务 □ 3=中度残疾，要求一些帮助，但行走不需帮助

□ 4=重度残疾，不能行走，无他人帮助不能满足自身需求

□ 5=严重残疾，卧床、失禁、要求持续护理和关注

患者编号 □□□ 患者姓名缩写

□□□□ 第四次评估

入组 90 天

主要不良事件记录表

发生时间：

脑卒中复发

_______年_______月_______日

无 □

有 □

描 述： 脑出血 □ 脑梗死□ 其他 □

发生时间：

有 □

描

_______年_______月_______日

心血管事件

无 □

述：

急性心肌梗死□ 心肌缺血□ 心律失常□ 心力衰竭□ 其它□

外周血管事 件

发生时间：

无 □

_______年_______月_______日

有 □

描 述： 下肢深静脉血栓□ 其它□

主要并发症

上消化道出血 □ 肩—手综合征 □ 卒中后焦虑 □ 肾功能衰竭 □ 卒中后抑郁 □

尿路感染 □ 肺部感染 □ 吞咽障碍 □ 呃逆 □ 褥疮 □

尿潴留 □ 尿失禁 □ 肺栓塞 □ 癫痫 □ 其它 □

主要并发症

无 □ 有 □

死亡

否 □

是□

时间 __ __ 年__ __ 月__ __ 日

直接死亡原因：

备注：

患者编号 □□□ 患者姓名缩写

□□□□ 第四次评估

入组 90 天

CRF审核声明

本人特此声明 , 经审核 , 本病例报告表中所有项目的记录都是

真实、完整和准确的。

负责人签名 ________________

日期：

___________ __