四川省病历书写规范版

基本要求 1、应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。 2、对于初诊病历：应当包括就诊时体格检查和辅助检查结果。 对于复诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查和辅助检查结果。 1、 无主诉为丙级病历。 3、 无查体记录的单项否决乙级病历。 4、 每缺一项扣5分。 5、 相关项目内容不规范扣1分 相关项目内容错误单项否决乙级病历。 3、记录阳性体征和必要的阴性体征。 未记录阳性体征和必要的阴性体征扣5分 4、专科体征应突出。 5、有诊断。 7、应根据病人情况给予必要的检查和处理。重要的检查结果有记录。 8、应记录门诊处方用药 9、抗菌素药物使用应合理。 10、门诊使用了特殊使用抗菌素 11、病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录及患者签名。 12、书写字迹清楚、工整。 13、签名易认。 无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历。重要的检查结果无记录扣5分。 未达到规定要求的扣1分。 未达到规定要求的扣9分。 单项否决丙级 未达到规定要求的扣５分。 未达到规定要求扣5分。 无签名单项否决为丙级病历。签名难以辨认扣5分。 10 20 专科情况不突出的扣5分（需专科情况时） 无诊断单项否决为丙级病历。 10 15 36 缺一项扣1分 9 扣分标准 分值 得分 间、科别、主诉、现病史、既往史、2、 无现病史单项否决为乙级病历。 6、主次诊断均应列出，排列恰当 。 达不到规定要求的扣10分。 四川省急诊病历质量评分标准

基本要求 扣分标准 分值 得分 1、首页应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、就诊科别、工作单位、住址、药物过敏史。 2、就诊时间应具体到时、分。 缺一项扣1分。 无就诊时间单项否决为丙级病历。时间记录不规范的扣5分。 3、应有主诉、现病史、既往史、体格1、无主诉单项否决为丙级病历。（昏迷病人除检查和辅助检查结果。 外） 2、无现病史单项否决为乙级病历。（昏迷病人 除外） 3、无查体记录的单项否决丙级。 4、主诉未描述主要症状（或体征）、持续时间的扣5分。 5、未记录与本病诊断相关的既往史扣5分。 4、有生命体征的检查记录。 无生命体征检查记录的单项否决为乙级病历。 5、有与主诉相关的专科检查。 无与主诉相关的专科检查扣10分。专科检查有 欠缺的扣5分。 6、记录阳性体征和必要的阴性体征。 未记录阳性体征或必要的阴性体征扣5分。 7、有诊断。未确诊的应有待诊或疑似无诊断单项否决为丙级病历。 诊断 。 8、主次诊断均应列出，排列恰当。 达不到规定要求的扣5分。 9、应根据病人情况给予必要的检查和无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为处理。重要的检查结果有记录。 乙级病历。检查或处理有缺陷的扣5分。 10、应记录急诊处方用药 未达到规定要求的扣2分。 11、抗菌素药物使用合理。 未达到规定要求的扣10分。 12、病人拒绝检查、治疗或住院等处未达到规定要求的扣５分。 理的，应有记录及患者签名。 13、治疗处理应记录时间。 未达到规定要求的扣3分。 14、在紧急抢救急危重患者时，医师未达到规定要求的单项否决为丙级病历。 下达的口头临时医嘱，事后应及时补 记临时医嘱。 15、对于抢救病人应书写抢救记录。 未达到规定要求的单项否决为丙级病历。 16、急诊抢救病人死亡应书写急诊死未达到规定要求的单项否决为丙级病历。 亡记录。 17、有离科去向和离科时间记录（月、未达到规定要求的扣5分 日、时、分）。 18、书写字迹清楚、工整。 未达到规定要求扣2分/项。 19、签名易认。 无签名单项否决为丙级病历。签名难以辨认扣5 分。 20、接诊医师在患者就诊时应及时完未达到规定要求的单项否决为丙级病历。 成急诊病历记录。 注：急诊病历原则：检查有结果/ 处理有时间/ 病人有去向 15 15 25 5 30 10 有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明

（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为三类：门诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。

（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。

（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。

（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。 （五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。

四川省门急诊观察记录质量评分标准

基本要求 扣分标准 分值 得分 15 1、门急诊病人入观察室的应有门急诊病历记录。留观门急诊病人无急诊病历的单门急诊病历应符合门急诊病历质量评分标准。 项否决为丙级病历。 2、留观首次病程记录应有诊断、诊断依据、诊疗措施，并及时完成。 3、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。 4、留观病人每日应有病程记录，应按住院病历中病程记录的质量要求书写，能反映病情变化和诊疗处置进展情况，有实验室及特殊检查结果记录。 缺一项扣5分。入观后8小时内未完成的单项否决为丙级病历。 未达标准单项否决为丙级。 1、未按住院病历中病程记录的质量要求书写病程记录的扣5分。 2、不能反映病情变化或诊疗处置进展情况的扣5分。 3、未记录检查结果扣5分。 4、对检查检验结果未进行分析的扣5分。 达不到规定要求的扣5分。 无死亡记录的单项否决为丙级病历。不规范的扣5分。 无抢救记录的或抢救记录未及时完成的单项否决为丙级病历。不规范的扣10分。 缺一项扣5分。 无会诊记录，单项否决为乙级病历。 未达到规定要求的单项否决为乙级病历。 25 5、留观期间每日应有一次以上观察记录，若有或病情加重应随时记录。 6、留观死亡病人应有死亡记录。 7、留观抢救病人应有抢救记录。 8、应记录入观时间（月、日、时、分）。 9、急诊需会诊有请会诊记录和会诊医生书写的会诊记录。 10、实施特殊检查、特殊用药、特殊治疗、输血及有创检查、有创操作等前，患者告知同意应符合规定。 11、患方拒绝必要的检查、治疗或住院应有记录和患方签名。 12、出观当日应有出观记录，主要包括简要治疗情况、出观诊断和出观医嘱等，并记录出观去向和时间（月、日、时、分）。 5 5 10 5 5 未达到规定要求的扣5分。 1、 无出观记录单项否决为乙级病历。 2、 未记录出观时间和去向的扣5分。 3、 记录不规范的扣3分。 13、超过规定留观时间应说明原因。 未达到规定要求的扣2分。 14、在紧急抢救急危重患者时，医师下达的口头未达到规定要求的扣10分。 临时医嘱，事后应及时补记临时医嘱。 15、医嘱及病程记录书写字迹清楚、工整，签名易认。 无签名的单项否决为丙级病历。未达到规定要求扣5-10分。 8 2 10 10

有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明

（一） 急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：≥90分为甲级；≤分≥75分为乙级；≤74分为丙级。

（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。根据缺陷的严重程度制定了单项否决丙级10条；单项否决乙级5条。 （三）原则上扣分值不超过该项目分值，当出现的缺陷影响到整份急诊观察记录质量时可不受本条扣分。

（四）扣分标准中，有（分值/项）表示该项缺陷可重复扣分（发生一次（项）扣一次分值，累积计分）；急诊观察记录中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级。

（五）急诊观察记录中存在两项单项否决乙级者为丙级病历

四川省住院病历质量评审标准

项目 1 2 3 4 5 病 6 案 首 页 7 10 8 9 基本项目填写完整准确 门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名 称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手 术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中 英文对照 出院诊断确切、依据充分，主次排列有序 按照国际疾病分类标准进行正确分类 入院时情况、出院情况按要求填写 药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、 HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写 麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写 诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随 诊、随诊期限、按实际情况填写 医师签名体现三级医师负责制，应由各级医 师亲自签名 基本要求 1 2 3 4 5 6 7 8 9 首页空白 门（急）诊诊断填写错误 门（急）诊诊断未填写 入院诊断未填写 入院诊断填写错误 入院诊断漏填写 出院诊断错误 出院诊断填写错误 主次诊断选择错误 权重标准 权重值 单项否决丙级 5 5 5 5 5 单项否决丙级 单项否决乙级 3 2/个 2/项 5/个 5/个 1/项 2 2 2 2/项 5 10 出院次要诊断中有重要遗漏 11 出院诊断名称填写不全 12 未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类 13 未按照国际疾病手术操作分类标准（ICD-9-CM-3）进行正确分类 14 诊断符合情况未按实际情况填写 15 入出院情况填写错误或遗漏 16 有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 17 药物过敏空白或填写有错误 18 抗菌药物名称未按规定填写 19 入临床路径病历未填写 10 按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要

求认真填写 病 案 首 页 10 20 检查情况未按规定填写 21 血型填写错误 22 血型漏填 23 输血品种或输血量填写错误或漏填 24 输血反应填写错误或漏填 25 抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写 26 随诊、随诊期限未按实际情况填写 27 麻醉方式错填或漏填 28 麻醉医师未签名 29 手术级别填写错误 30 切口愈合错填或漏填 31 手术操作名称错填 32 手术操作名称漏填 33 手术时间错填或漏填 34 术者/I助/II助未签名 35 病人基本信息或首页其他项目填写不全 36 医院感染错填或未填 37 损伤和中毒的外部原因错填或未填 38 首页无主治医师及住院医师签名 39 首页无主诊医师签名 40 传染病漏报 41 入院时间错填或漏填 5 单项否决乙级 5 5 5 1 1 2/次 2/次 2/次 2/项 单项否决丙级 5/项 2/次 2/项 1/项 5/项 2 2/项 2 单项否决乙级 3

病 案 首 页 10 1 2 主诉要突出病人主要症状+体征+持续时间， 概括准确、描述清楚 现病史必须与主诉相关、相符； 能反应本 次疾病 42 出院时间错填或漏填 43 确诊时间错填或漏填 44 离院方式未填 1 2 3 4 5 6 7 8 9 无入院记录 入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成 无主诉 主诉描述错误或与现病史不符 现病史记录不全 现病史陈述者未填 无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者 发病的时间未记录 起病缓急描述不清 3 2 3 单项否决丙级 单项否决乙级 5 3 2 2 单项否决乙级 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 2 2 (1) 发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因 和诱因 (2) 主要症状特点、发生的部位、性质、持续时 入 院 记 (3) 录 20 间、程度及病情变化的发展情况有差异，主 治医师应在入院记录中修正并签名 伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的 关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳 性症状 10 未描述发病的前驱症状或欠缺 11 未描述发病可能的原因、诱因或欠缺 12 未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位或欠缺 13 未描述疾病性质或欠缺 14 未描述疾病持续时间或欠缺 15 未描述疾病轻重程度或欠缺 16 未描述疾病缓解、加剧因素或欠缺 17 未描述疾病演变发展情况或欠缺 18 未描述疾病的伴随症状或欠缺 19 未描述伴随症状与主要症状之间的相互关系或欠缺 (4) 发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊 检查，诊断，治疗以及疗效 (5) 一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等 (6) 描述必须符合规范性语言要求。内容完整， 3

要求重点突出、层次分明、概念明确、运用 术语准确。 有鉴别诊断资料 既往史：包括与本病有关的各种过去病史 4 5 入 院 记 录 20 6 7 8 9

(含食物或药物过敏史，各种手术史，预防 接种史等)以及诊治情况，平时健康状况 个人史：与本病有关的出生、经历、职业、 生活习惯、嗜好、接触过敏史。 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、 配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录 初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次 月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生 育等情况。妇产科专科病历应详细描述婚育 史及月经史。 家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属成 员的健康状况 体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进 行记录；有专科或重点检查。特别对诊断有 关的阳性体征和阴性体征要有记录 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的 主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序 记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检 查，应当写明该机构名称及检查号 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情 况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为 20 未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关的 阳性症状 3 2 2 2 2 单项否决乙级 2 2 2 2 2 5 2 2 1 2 1 3 单项否决乙级 21 未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及 效果或欠缺 22 未描述发病以来一般情况或欠缺 23 未描述既往一般健康状况 24 无月经史或月经史不全 25 未描述既往疾病史 26 未描述既往传染病史 27 未描述既往预防接种史 28 未描述既往手术外伤史 29 未描述既往输血史 30 未描述既往食物或药物过敏史 31 未描述个人史 32 描述个人史有欠缺 33 未描述婚育史 34 描述婚育史有欠缺 35 未描述家族史 36 描述家族史有欠缺 37 儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史 38 无体格检查 多项时，应当主次分明。对待查病例应列出 可能性较大的诊断。 39 查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项 40 查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征 41 无专科体格检查 42 专科检查记录内容有欠缺 43 入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确或描述不清 44 入院记录无入院初步诊断 45 入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏 46 入院记录无记录的医师签名 47 再次或多次入院记录未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行 1 2 3 4 5 6 7 小结 未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录 首次病程记录无病例特点 首次病程记录无诊断依据 首次病程记录无鉴别诊断 首次病程记录诊断依据不全 首次病程记录无诊疗计划 首次病程记录诊疗计划不全面、不具体 2/项 2/项 单项否决乙级 2 2 5 3 5 2 单项否决乙级 3 单项否决丙级 单项否决乙级 3 单项否决乙级 5 10 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾 入 院 记 录 病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记 录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记 录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续 时间；现病史中要求首先对本次住院前历次 有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本 次入院的现病史。（再次或多次入院记录评 分标准同入院记录） 11 入院诊断： (1) 主要诊断(病因) (2) 次要诊断(包括并发症) 12 表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏 1 病 2 程 记 录 25

首次病程记录突出病例特点、拟诊讨论（诊 断依据及鉴别诊断)、诊疗计划 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程 的经常性、连续性记录。由经治医师书写， 也可以由实习医务人员或试用期医务人员书 写，但应有经治医师签名。书写日常病程记 录时，首先标明记录时间，另起一行记录具 体内容。对病危患者应当根据病情变化随时 3 病 程 记 4 录 25 5 6 书写病程记录，每天至少1次，记录时间应 当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一 次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天 记录一次病程记录。 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主 任医师以上专业技术任职资格的医师主持、 召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切 病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持 人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨 论意见及主持人小结意见等。 病程记录及时记录各种检查结果的分析处理 及诊治意见 重要治疗的名称、方法、疗效及反应，重要 医嘱的修改及其理由要有记录 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程 中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿 刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成 后即刻书写。内容包括操作名称、操作时 间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录 过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事 8 9 病程记录无经治医师签名 病程记录病情稳定患者未能在规定时间内（至少3天记录一次病程 记录）及时完成病程记录 5/次 5 6 10 病程记录病重患者，未能在规定时间内（至少2天记录一次病程记 录）及时完成病程记录 11 病程记录病危患者未能在规定时间内（应当根据病情变化随时书写 单项否决乙级 病程记录，每天至少1次）及时完成病程记录 5/次 5/次 5/次 5/次 5/次 5/次 5/次 5/次 5/次 5/次 单项否决乙级 12 病程记录重要病情变化、体征变化记录未记录或记录不全 13 病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见 14 重要的治疗措施未记录或记录不全 15 病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析 16 无重要辅助检查记录 17 无对检查结果异常的分析 18 无对检查结果异常的相应处理意见 19 检查不合理 20 重要操作未记录或记录不规范、不完善 21 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 22 抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》 23 抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》无指征使用抗菌素 单项否决丙级 24 修改诊断时，未记录修改理由 25 无病危(重)通知书 3 单项否决乙级

7 8 9 项及是否向患者说明，操作医师签名。 入院三天内应有上级医生意见，病程记录要 及时反映上级医师查房和会诊医师的意见， 包括对病情的分析，对诊断治疗及预后的具 体意见），能反映三级医师查房意见 长期住院病人每月应写一次阶段小结 治疗用药或手术适应症选择合理 26 病危(重)通知书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断 及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份 交患方保存，另一份归病历中保存） 2/项 单项否决乙级 单项否决乙级 2 单项否决丙级 2/项 5 2/项 2 5 2/项 5 2/项 单项否决乙级 27 病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录 28 未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录 29 抢救记录无标题 30 抢救病人无抢救记录 31 抢救记录描述不清（病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救 的医务人员姓名及专业技术职称） 10 更改重要医嘱要记录原因 11 记录、记录、转入记录、转出记 病 录、会诊记录填写完整。交(接)班记录、转 程 科记录可代替阶段小结 记 12 新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并 录 25 记录 13 有病人委托书的填写记录，凡特殊治疗和服 务的病人（如：输血、放疗、化疗、有创检 查、麻醉等）均有病人同意录 32 确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记录 33 疑难病例讨论记录描述不清（讨论日期、主持人、参加人员姓名及专 业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见） 34 死亡病人无死亡通知书 35 死亡病人无死亡病例讨论记录 36 死亡病例讨论记录描述不清（科主任或副主任医师以上人员主持、参 加人员姓名、专业技术职务及记录日期、记录者的签名无死亡病例讨 论记录具体讨论意见及主持人小结意见） 14 有抢救医嘱时应有抢救记录 15 自动出院者，应记录注明，并有病人委托人 或家属的签名 37 无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊疗操作记录 38 有创诊疗操作记录描述不清（操作名称、操作时间、操作步骤、结果 及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项 及是否向患者说明，操作医师签名） 16 死亡病历有按时间记录的抢救经过记录（包

括何级医师在场参加抢救）及死亡讨论综合 意见 39 无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成 17 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师 向患者告知输血的相关情况，并由患者签署 是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同 意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科 别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成 份、输血前有关检查结果、输血风险及可能 产生的不良后果、患者签署意见并签名、医 40 交（接）班记录未按规定书写 41 转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 42 无阶段小结 43 阶段小结未按规定书写 44 会诊病人无会诊记录（会诊单） 45 会诊记录（会诊单）未按规定书写（申请会诊记录和会诊意见记录。 申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和 2 单项否决乙级 5 2 单项否决乙级 3/项 师签名并填写日期。 18 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时， 病 程 记 录 25

由经治医师或值班医师向患者家属告知病 情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患 者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病 情危重情况，患方签名、医师签名并填写日 期。一式两份，一份交患方保存，另一份归 病历中保存。 目的，申请会诊医师签名） 46 申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意见及执行情况 47 常规会诊意见记录未在会诊医师发出会诊申请24小时内完成 48 急会诊记录未按规定书写（会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟 内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录） 49 输血病人无输血治疗知情同意书或签名 50 输血治疗知情同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、病案 号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险 及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日 期） 5 5 3 单项否决乙级 2/项 单项否决丙级 5 5 单项否决乙级 51 输血病人未做输血前相关九项检查 52 输血病人无输血评价记录、输血反应记录 53 输血记录单填写不全 54 无特殊检查、特殊治疗同意书 病 程 记 录 25 55 特殊检查、特殊治疗同意书描述不清（特殊检查、特殊治疗项目名 称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名） 2/项 5 单项否决丙级 5/次 5 2 2 单项否决乙级 5 2/项 单项否决乙级 单项否决丙级 2/项 单项否决丙级 2/项 56 无特殊检查、特殊治疗记录 57 实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合 法执业的医务人员审阅、修改并签名 58 重要病情变化未向患者及其法定代理人或授权委托人告知 59 自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权 委托人签名 60 未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签名 61 无出院前一天或当天的病程记录 62 无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书 1 2 3 4 5 6 7 手术无术前小结 术前小结描述不规范（简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名 称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相 关情况） 病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论 无手术同意书或无医师和病人签名 手术同意书描述不清（术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的 并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名） 无麻醉同意书或无签名 麻醉同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前 1 术前要有第一手术者、麻醉师查看病人的记 录；术前一天必须有病程记录; 中等以上的 手 术 相 关 记 录 10 2

手术要有术前讨论；手术报告单要有主治医 师签名；手术记录要求由第一手术者在术后 及时完成。术后当天的病程记录要及时完成 术后需连续记录三天病程记录，此三天内要 有手术者或主治医师的查房记录 麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻 醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记 录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程 3 手 术 相 关 记 录 10 4 中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科 别、病案号，患者一般情况、简要病史、与 麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、 拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意 的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填 写日期。 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医 师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开 始前和病人离室前，共同对病人身份、手术 部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使 用物品清点等内容进行核对的记录，输血的 病人还应对血型、用血量进行核对。应有手 术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确 认并签字。 麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉 医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记 8 9 诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产 生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能 发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填 写日期） 无术前一天内第一手术者查看病人的记录 无麻醉术前访视记录 5 5 2/项 单项否决丙级 2/项 单项否决丙级 3/项 单项否决丙级 5 10 麻醉术前访视记录描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、病案 号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手 术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻 醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期） 11 无麻醉记录单 12 麻醉记录描述不清（患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术 前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操 作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊 或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名） 13 无手术记录 14 手术记录描述不清[一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位 号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术 名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及 处理] 录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程

中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科 别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情 况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插 管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师 签字并填写日期 15 24小时内未按规定书写手术记录 16 手术记录无第一手术者签名 手 术 相 关 记 录 10 上级医师查房 记录 10 1 2 17 无手术安全核查记录 18 手术安全核查记录描述不清（在麻醉实施前、手术开始前和病人离室 前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术 使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血 量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并 签字） 5 1/项 2/项 5 2/次 3 单项否决乙级 5 2/项 单项否决乙级 5 3 19 术后首次病程记录描述不清（手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术 方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事 项） 20 无术后首次病程记录 21 术后三天无连续病程记录 22 无术后三天内上级医师查看病人记录 23 无按规定手术应经过审批或授权的记录 24 无麻醉术后访视记录 25 麻醉术后访视记录描述不清（性别、年龄、科别、病案号，患者一般 情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等， 如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期） 入院48小时内无主治医师首次查房记录 入院72小时以上无副主任(主任)医师首次查房记录 上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分 析及诊疗计划 首次查房要求24小时内完成；病重、病危病人当 1 天要有上级医师查房记录 病危病人每天、病重病人48小时内、病情稳 定病人七天内必须有上级医师查房记录 2 3 上级医师查房记录10 1 2 出 院 记 录 10

出院记录或死亡记录要简要记录入院情况、 入院诊断、诊疗经过、目前情况、出院诊 断、出院医嘱 出院医嘱要具体，出院带药要记录清楚使用 方法和剂量，用药时间、减药、停药等注意 事项 4 5 6 7 8 9 住院期间每周内无副主任医师以上的医师查房记录 上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见 上级医师查房记录不全或记录错误 未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因 上级医师查房记录无本人审阅及签名 上级医师查房内容与下级医师查房完全雷同 3 2/次 2 2/次 3/次 2/次 2/次 单项否决丙级 单项否决丙级 单项否决丙级 单项否决丙级 单项否决乙级 5 单项否决丙级 2/项 2/项 5 3 10 教学病历上级医师查房内容未体现国内外新进展 1 2 3 4 5 6 7 8 9 出院病人无出院记录 死亡病人无死亡记录 患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录 患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录 无新生儿患者出院记录 无新生儿脚印取样 新生儿性别错误 出院记录缺项或内容不全（入院日期、出院日期、入院情况、入院诊 断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名） 死亡记录缺项或内容不全（入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊 断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊 断。记录死亡时间应当具体到分钟） 10 出院记录无医师签名及上级医师审签 11 无入院主诉或主诉错误 12 无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征 13 出院记录无入院诊断或入院诊断错误 14 无与诊断相关的重要辅助检查结果 15 无主要诊治经过 16 治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途 径、用药时间等） 17 无治疗效果及病情转归 18 无出院时病人的症状和体征 19 无出院诊断 20 出院诊断填写错误 21 无出院医嘱或出院医嘱不全 22 出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药 名、剂量写错） 23 出院记录未在患者出院后24小时内完成 24 死亡记录未在患者死亡后24小时内完成 25 死亡记录中死亡时间与医嘱、体温单不符 26 出院诊断名称不全或主次错误 1 2 3 4 5 6 无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 凡做病检者无病理报告 病历中已记录的检验、检查结果但无报告单 报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记 检验、检查报告单病人基本信息错误 住院48小时以上缺血、尿常规检验结果 3/项 2 2 4 2 2 2 单项否决乙级 5 3 2/项 单项否决乙级 单项否决乙级 3 3 单项否决乙级 5 2/次 2/次 5/次 2 出 院 记 录 10 1 辅 2 助 检 查 5 住院48小时以上要有血尿常规化验结果 肿瘤病人应有病理报告单 1 2 3 字迹清晰、无错别字，自创字，外文拼写、 缩写正确清楚，不允许有任何涂改 病史、病程记录语言通顺，运用术语正确 各种检查单填写完整（包括姓名、性别、年 龄、病室、床号、诊断、病历号、日期、项 1 2 3 4 5 6 7 8 9 在病历中摹仿或代替他人签名 篡改、伪造病历 违规涂改病历 病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认 病历中有错别字 病历续页无姓名、住院号、页码号 医师签名不全或签名无法辨认 医学术语或书写不规范 药物名称、剂量书写错误 单项否决乙级 单项否决丙级 单项否决乙级 3/次 1/项 2/项 2/项 2/项 5/项 单项否决丙级 1/项 单项否决乙级 1/项 单项否决乙级 5 3 5 2/次 目、签名等病人基本信息） 4 5 医 嘱 及 病 历 书 写 10 各种签名要清楚能辨认 医嘱抄写准确，字迹清楚

10 无长期医嘱单 11 长期医嘱单描述不清（患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页 码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、 执行时间、执行护士签名） 12 无临时医嘱单 13 临时医嘱单描述不清（医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时 间、执行护士签名） 14 无术后医嘱 15 医嘱未签字 16 特殊用药无主任医师签名 17 抢救急危患者下达的口头医嘱，抢救结束后，医师未即刻据实补记医 嘱 18 辅助检验、检查结果抄写错误 医 嘱 及 病 历 书 写 10 19 送检单填写错误或缺项 20 病历不整洁（严重污迹、页面破损） 21 病历记录缺页 22 因病历书写错误有医疗事故隐患 23 因病历书写错误有医疗纠纷隐患 24 病历打印模糊不清 25 性用药无主治医师以上、患者或法定代理人、授权委托人签名 26 病历质量严重错误 2/次 2/处 单项否决乙级 单项否决丙级 单项否决乙级 单项否决丙级 3/次 单项否决丙级 有关四川省住院病历质量评分标准的说明

（一）根据2010年卫生部颁发的《病历书写基本规范》，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的病历质量，特制定住院病历质量评分标准。

（二）住院病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。

（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对住院病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。

（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。 （五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。

（六）本标准中单项否决丙级23条，单项否决乙级35条。

四川省电子病历质量评分标准

项目 基本要求 1 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完 整的原则。电子病历录入应当使用中文和医学术语， 要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间 应当采用24小时制。 电子病历基本要求50 2 电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》 执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容 ，不得擅自变更。电子病历内容评分标准遵循“四川 省病历书写评分标准”。 3 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和 识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份 标识的使用负责。 4 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记 录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签 名。 5 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和 时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修 1 2 3 4 5 6 7 8 9 权重标准 电子病历录入未按照客观、真实、准确、及时、完整的原则 记录日期未使用阿拉伯数字 记录时间未采用24小时制 电子病历系统不能为操作人员提供专有的身份标识和识别手 段及权限 操作人员对本人身份标识的使用不负责，随意泄露身份标识 电子病历无电子签名 电子签名必须由四川省卫生厅审核认证颁布的CA认证机构直 接与医院签署有关电子签名的服务协议，若未执行此项标准 违反国家《电子签名法》的相关条例 电子病历系统未设置医务人员审查、修改的权限和时限 权重值 单项否决丙级 2 2 单项否决乙级 5 5 单项否决丙级 单项否决丙级 5 3 单项否决丙级 单项否决丙级 2/项 单项否决乙级 单项否决乙级 10 未对操作人员的权限实行分级管理(保护患者的隐私的权限) 11 实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，未经过在本医 疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认 12 医务人员修改时，电子病历系统不能进行身份识别、保存历 次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息 13 电子病历系统为患者建立个人信息数据库信息不全 14 未授予患者唯一标识号码不能确保与患者的医疗记录相对应 15 电子病历系统没有建立严格的复制管理功能 改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系 统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确 的修改时间和修改人信息。 6 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括 姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工 作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或 医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并 确保与患者的医疗记录相对应。 电7 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患 子 者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患 病历 者的信息不得复制。 基8 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与 本 标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电 要求 子病历。 50 9 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信 息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支 持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路 径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住 院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比 例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势 建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质 量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。

16 电子病历系统未满足国家信息安全等级保护制度与标准 17 电子病历系统不能进行病历质量监控 18 电子病历系统不能进行医疗卫生服务信息以及数据统计分析 19 电子病历系统不能提供医疗保险费用审核技术支持 20 电子病历系统不能进行医疗费用分类查询 21 电子病历系统不能进行手术分级管理 22 电子病历系统不能进行临床路径管理 23 电子病历系统不能进行单病种质量控制 24 电子病历系统不能进行合理用药监控 25 电子病历系统不能进行平均住院日、术前平均住院日、床位 使用率等医院工作统计指标 单项否决乙级 3 3 2 3 3 单项否决乙级 3 3 3 5 26 电子病历系统不能提供DRGS的基础数据 建立电子病历系统应当具备以下条件： 1 具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建 设、运行和维护。 2 具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设 实施电子病历基本条件25 施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。 3 建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人 员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障 时的应急预案等。 4 具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备 份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体 系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保 电子病历业务的连续性。 5 保护患者的隐私。 6 具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力 7 电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符 合有关规范要求。 电子病历的管理25

1 应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负 责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集 、保存、调阅、复制等管理工作。 2 电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能 够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。 3 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振 1 2 3 4 5 6 7 8 9 未配备专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、 运行和维护 未具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施 不能在技术上保障电子病历系统的安全、稳定运行 未建立电子病历使用的相关制度和规程（人员操作、系统维 护和变更的管理） 未建立出现系统故障时的应急预案 不具备保障电子病历数据安全的制度和措施 无数据备份机制，未建立信息系统灾备体系 不能保障电子病历业务的连续性 不具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力 5 5 5 5/项 10 10 5 10 3/项 5/项 10 5 5/项 5/项 10 电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据不符合有关规 范要求 1 2 3 4 未成立电子病历管理部门 未配备电子病历管理专职人员 电子病历管理专职人员不能完成电子病历的收集、保存、调 阅、复制等管理工作 电子病历系统不能保证医务人员查阅病历的需要，不能及时 提供并完整呈现该患者的电子病历资料。 、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应 当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完 整。 4 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录 入确认即为归档，归档后不得修改。 5 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核 确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。 6 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书 电子病历的管理25 等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳 入电子病历并留存原件。 7 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可 打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规 格、字体、格式等。 8 电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行 恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子 病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与 使用。 9 应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员 和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相 应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操 作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自 调阅、复制电子病历。 5 6 7 8 9 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料未纳入电子病历系统 管理，不能确保随时调阅、内容完整 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录归档后仍可修改 住院电子病历归档后未由电子病历管理部门统一管理 对归档后的电子病历未进行电子数据方式保存 未对电子病历数据保存备份 8/项 10 10 10 10 10 10 5 5 5 10 未定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及 时恢复。 11 当电子病历系统更新、升级时，原有的数据不能继承与使用 12 未建立电子病历信息安全保密制度 13 未建立电子病历使用日志 14 未记录使用人员、操作时间和内容 有关四川省电子病历质量评分标准的说明

（一）根据2010年3月卫生部颁发的《电子病历基本规范》，2011年7月卫生部《电子病历应用水平分级标准》为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的电子病历质量，特制定电子病历质量评分标准。

（二）电子病历评分权重值为100，根据所得权重值划分病历等级： ≥90为甲级病历；≤≥75为乙级病历；≤74为丙级病历。

（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对住院病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。

（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。 （五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。

（六）本标准中单项否决丙级6条，单项否决乙级5条。

四川省打印病案的暂行规定

一、为保证病案质量、医疗质量及安全，培养住院医师的临床思维，减少医患纠纷，使用计算机书写和打印的病案必须符合卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范（试行）》及国家信息安全管理的要求，而制定本暂行规定。

二、各医疗机构应规范医务人员使用计算机书写和打印病案，杜绝拷贝错误，防止出现重大法律问题。

三、使用计算机书写和打印的病案必须符合2010年3月1日执行的卫生部《病历书写基本规范》的标准。

(一)必须满足医疗、教学、科研、管理的要求。

(二)病案字体颜色不可过浅，必须保证病案复印时的清晰度及病案的长久保存。 (三)同一页病案资料避免出现手工书写与计算机书写并存。

(四)使用计算机书写和打印的病案资料中凡涉及医务人员签名时，必须有医务人员手工签字。

(五)计算机打印的长期医嘱、临时医嘱必须有医师、护士手工签字，内容必须与手工医嘱记录单内容相同。医嘱应在医师下达并录入计算机后，及时补充打印到医嘱记录单。重整医嘱由重整医嘱者签字。

(六)计算机打印体温单时，应采用彩色打印机打印，如果使用黑白打印机打印，必须使用不同的标注符号明确区分体温和脉搏曲线。

四、纸张与格式要求

(一)纸张规格：A4纸，单位重量不低于80g/张。

(二)页面设置：

1、页面设置：采用对页边距 上（页眉）（装订线）：3.5cm 下：1.3cm 左页边距： 1.5cm 右页边距： 1.5cm

2、字符数与行数：使用默认字符数，正文每页30-31行。 3、字体

⑴ 中文字体：宋体。

⑵ 英文字体：Times New Roman。 4、颜色：黑色。

5、字号：医院名称使用三号字;

抬头标题使用一号字；

项目标题使用加重小四号字； 病历内容使用小四号字；

英文字母和数字使用小四号字； 页码打印在页脚，居中，小五号字。

6、栏数：1

7、行高：0.8cm