附件6
档案编号：
劳动者个人职业健康监护档案
(本档案一式五页，每位员工需按此表填写、归档)
单 位： 姓 名： 性 别： 建档时间：
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目 录
一、劳动者个人信息卡（表6-1）
二、工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2） 三、历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3） 四、历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料 五、其他职业健康监护资料
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表6-1 劳动者个人信息卡
档案号： 姓名 籍贯 文化程度 参加工作 时间 身份证号 职业史及职业病危害接触史 起止时间 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 性别 婚姻 嗜好 工作单位 工种 照片 接触职业病危害因素 防护措施 既往病史 疾病名称 职业病诊断 职业病名称 诊断时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 诊断时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 诊断医院 诊断医院 治疗结果 诊断级别 备注 备注 注：一人一档 （根据体检报告进行填写） 本模板仅供参考
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表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果
劳动者姓： 档案号： 职业病危职业病危害 检测时岗位 检测机构 害因素名因素检测结防护措施 备注 间 称 果 注：一人一档 （根据定期检测报告进行填写）
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表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况
劳动者姓名： 档案号： 检查检查种日期 类 检查 检查机构 结论 岗位 人员处理情况 本人 现场处理情签字 况 注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、
复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”
注：一人一档 （根据体检报告进行填写） 本模板仅供参考
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