作业许可票

工作许可必须在工作现场填写，并仅在注明的时间内有效 作业单位 作业区域 工作内容描述： 作业人员 作业项目

是否附应急措施（见附件） □是 □否 其他附件（隔离方案、安全工作方案、图纸等） □是 □否 有效期： 从 年 月 日 时 分到 年 月 日 时 分 工作类型判定：

□承包商工作 □临时用电 □非计划性维修工作 □交叉作业 □受限空间 □高处作业 □其他 ： □起重作业 □偏离规则/程序要求的工作 □其他 ： □动火作业 □没有安全程序可遵循的工作 □其他 ： □管线打开 □解除连锁和安全应急设备 □其他 ： 危害识别：工艺设备、工具、作业地点是否存在下列危险 □爆炸性粉尘 □坠落 □不利天气 □旋转设备 □腐蚀性液体 □有毒有害化学品 □其他 ： □其他 ： □高压气体/液体 □噪音 □易燃性物质 □触电 安全措施（批准人在现场核查确认后在对应栏打“√”）

工作前防护措施 □区域围栏/警戒线 □切断工艺流程 □挂工作警示牌 □设备需隔离 □防暴机具 □夜间照明和警示灯具 □熟悉逃生路线 □灭火器，种类 数量 □安全鞋 □安全眼镜 □安全帽 □手套 □护耳器 □防弧面具 □特殊工种人员均持有有效资质 ； □其他 ；

个人防护措施 □上锁挂签，消除及验证 □作业计划书审核通过 □气体检测，首次值： □安全检查合格 □通风 □设路障 许可证的签批：

□其他措施 ； □其他措施 ； 本人在工作开始前已同作业人员讨论了该工 本人已同相关单位（人员）讨论了该工作及安全工作作及安全工作方案，并对工作内容进行了现场方案，并确认了工作内容所需的安全条件。 检查，作业许可证的安全措施已落实。 作业申请人签字： 批准人： 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 许可证的延期:（如果延期，须在工作许可证失效前办理新的许可证或延期，延期不超过一个班次）

延期原因： 延期有效期： 从 年 月 日 时 分到 年 月 日 时 分 延期申请人： 延期批准人： 许可证的关闭：

工作结束，并已检查确认作业现场无安全隐患，申请关闭。 申请人： 现场监护人： 已检查确认，同意关闭。 批准人： 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 许可证的取消：

因以下原因，此许可证取消。

申请人 年 月 日 时 分 批准人： 年 月 日 时 分 附 件：

作业许可票编号 作业区域 作业项目 作业人员 应急措施： 制定人： 日 期：