农村饮水安全工程施工质量评定表

附件A

施工质量评定表及填表说明

《施工质量评定表及填表说明》（简称《质评表》）依据《水利水电工程施工质量检验与评定规程》（SL176-2007）、《村镇供水工程技术规范》（LS310-2004）、《村镇供水工程施工质量验收规程》（LS688-2013）的有关规定，参照水利部《水利水电工程单元工程施工质量验收评定表及填表说明》的表式及相关要求编制，分为单位工程施工质量评定表、单位工程外观质量评定表、分部工程施工质量评定表、单元（工序）工程施工质量评定表四类表式及说明，对于工程建设中《质评表》未涉及到的单元（工序）工程，由项目法人、监理、施工单位，依据设计、规范要求及合同中约定的质量条款，参照《质评表》的表式及要求拟定并报监督单位备案。

《质评表》是检验与评定施工质量及工程验收的基础资料，是施工质量控制过程的真实反映，也是进行工程维修和事故处理的重要凭证。工程竣工验收后，《质评表》作为档案资料长期保存。本《质评表》为农村饮水安全工程建设、监理、施工、质量监督和质量检测技术人员参考使用

填表基本规定

1．单元（工序）工程施工质量验收评定应在熟练掌握《机井技术

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规范》（SL256-2000）、《村镇供水工程技术规范》（LS310-2004）、《村镇供水工程施工质量验收规程》（LS688-2013）和有关工程施工规程规范及相关规定的基础上进行。

2．单元（工序）工程完工后，应根据现场检验结果及时、客观、真实地填写《质评表》。

3．验收评定表与备查资料的制备规格采用国际标准A4（210mm×297mm）。验收评定表一式四份，签字、复印后盖章；备查资料一式二份。手签一份（原件）单独装订。单元和工序质评表可以加盖工程项目经理部章和工程监理部章。

5．验收评定表中的检查（检测）记录可以使用黑色水笔手写，字迹应清晰工整；也可以使用激光打印机打印，输入内容的字体应与表格固有字体不同，以示区别，字号相同或相近，匀称为宜。质量意见、质量结论及签字部分（包括日期）不可打印。施工单位的检查或检验资料和监理单位的现场检测资料应使用黑色水笔手写，字迹清晰工整。

6．应使用国家正式公布的简化汉字，不得使用繁体字。应横排填写具体内容，可以根据版面的实际需要进行适当处理。

7．数据使用阿拉伯数字，使用法定计量单位及其符号。数据与数据之间用逗号（，）隔开，小数点要用圆点（.）。经计算得出的合格率用百分数表示，小数点后保留1位，如果为整数，则小数点后以0表示。日期用数字表达，年份不得简写。

8．修改错误时使用杠改，再在右上方填写正确的文字或数字L不应涂抹或使用改正液、橡皮擦、刀片刮等不标准方法。

9．表格内的单位工程、分部工程、单元工程名称，按项目划分确

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定的名称填写。单元工程部位应使该单元从三维空间上受控，必要时附图示意。“施工单位”栏应填写与项目法人签订承包合同的施工单位全称。

10．凡检验项目的“质量要求”栏中为“符合设计要求”者，应填写设计要求的具体设计指标，检查项目应注明设计要求的具体内容，如内容较多可简要说明；“质量要求”栏中的“设计要求”，包括设计单位的设计文件，也包括经监理批准的施工方案、设备技术文件等有关要求。

13．检验（检查、检测）记录应真实、准确，检测结果中的数据为终检数据，并在施工单位自评意见栏中由终检负责人签字。检测结果可以是实测值，也可以是偏差值，填写偏差值时必须附实测记录。

14．对于主控项目中的检查项目，检查结果应完全符合质量要求，其检验点的合格率按100%计。

对于一般项目中的检查项目，检查结果若基本符合质量要求，其检验点的合格率按70%计；检查结果若符合质量要求，其检验点的合格率按90%计。

15．监理工程师复核质量等级时，对施工单位填写的质量检验资料或质量等级如有不同意见，在“质量等级”栏填写核定的质量等级并签字。

16．所有签字人员必须由本人签字，不得由他人代签，同时填写签字的实际日期。

17．单元、工序中涉及的备查资料表格，则按有关要求或由项目法人组织监理、设计及施工单位根据设计要求，制定相应的备查资料表格。

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表A.1 黑龙江省农村饮水安全工程 单位工程施工质量评定表

工程项目名称 单位工程名称 单位工程量 序号 1 2 3 4 5 6 7 分部工程名称 质量等级 施工单位 施工日期 自 年 月 日至 年 月 日 评定日期 序号 8 9 10 11 12 13 14 年 月 日 分部工程名称 质量等级 分部工程共＿＿个， 个合格， 外观质量综合评价 （好的项次/总项次）×100%= % 外观质量得分率 % 施工质量检验资料 质量事故（缺陷）处理 观测（检测）资料 分析结论 施工单位自评等级： 评定人： 项目经理： (盖公章） 年 月 日 监理机构复核等级： 复核人： 总监理工程师： (盖公章） 年 月 日 项目法人认定等级： 认定人： 技术负责人： (盖公章） 年 月 日 工程质量监督机构核定等级： 核定人： 监督单位负责人： (盖公章） 年 月 日 .

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表A.1单位工程施工质量评定表

填表说明

填表时必须遵守“填表基本规定”，并符合以下要求。 1.单位工程量，只填写本单位工程的主要工程量。

2.分部工程名称按项目划分时确定的名称填写，并在相应的质量等级栏内用“√”标明。

3.表身各项由施工单位按照经项目法人、监理复核的质量结论填写。

外观质量为由项目法人、监理、设计、施工单位参照《水利水电工程施工质量检验与评定规程》（SL176-2007）的相关要求进行简化拟定的外观质量评定项目、评定标准，报监督单位备案后，在单位工程完工后进行的外观质量评定结果。

4.表尾填写：⑴施工单位评定人指施工单位质检员，项目经理指该项目责任人。⑵监理单位复核人，指负责本单位工程质量控制的监理工程师；⑶项目法人复核人，指负责本单位工程现场质量管理的工程师；⑷质量监督的核定人指负责本单位工程的质量监督员。

5.单位工程施工质量评定标准

（1）合格标准：所含分部工程质量全部合格；质量事故（缺陷）已按要求进行处理；工程外观质量得分率达到70%（含70%）以上。单位工程施工质量检验与评定资料基本齐全；单位工程观测（检测）资料分析结果符合国家和行业技术标准以及合同约定的标准要求。 （2）优良标准：优良标准：所含分部工程质量全部合格；其中70%

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以上达到优良等级；主要分部工程质量全部优良，且施工中未发生质量事故；工程外观质量得分率达到85%(含85%)以上；单位工程施工质量检验与评定资料齐全；单位工程验收前的试运行各项观测记录、水质检验符合国家和行业技术标准要求。

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表A.2 黑龙江省农村饮水安全工程

单位工程外观质量评定表

单位工程名称 供水工程类型 序号 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2 3 输配水管网及设备管理 项 目 室外墙面 水落管、屋面 室内墙面 建筑结构 检查结果 施工单位 评定日期 年 月 日 质量评价 好 一般 差 站房 室内顶棚 室内地面 门窗 水处理设备、管道接口、水泵及法兰连接 输配水管道阀门连接工艺 管网沟槽回填 安装 室外阀门井 电气设备配电箱、盘、板、接线盒 设备器具、开关、插座 安装 防雷、接地 水源井及井口表面及离地面距离 井台、井管卡子、电缆线安放 防护 水源地保护设施 入户自来水安装 水管垂直并固定 水龙头安装 水表安装 外观质量综合评价： （好的项次/总项次）×100%= % 外观质量得分率 % 单 位 外观质量评 定 组成员 项目法人 监 理 设 计 施 工 运行管理 核定意见： 质量监督机构 核定人：（签名） 加盖公章 年 月 日 注：质量评价为“差”的项目，应进行返修。 单位名称 职 称 签 名

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表A.2单位工程外观质量评定表

填表说明

单位工程外观质量评定组负责工程外观质量评定，本外观质量评 定表原则为小型农村饮水工程参考使用。

1 、供水工程类型填写

工程类型 供水规模 W>10000 10000≥W>5000 5000≥W>1000 1000≥W≥200 W<200 W（m/d） 3Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型 Ⅴ型 2、外观质量检查的内容应由外观质量评定组人员共同通过观察触摸（或辅以简单量测），经商讨后给予评价。

3、综合评价=(好的项次/总项次)×100%。计算值≥50时，外观质量得分率填写85%；计算值＜50时，外观质量得分率填写70%。

3、农村饮水安全工程对外观质量评价标准如下： （1） 好，指观感质量优良，评定表中打“√”； （2） 一般，指基本符合要求，评定表中打“Ο”；

（3） 差，指外观质量达不到要求，且存在明显缺陷者，评定表中打“×”。被评为“差”的项目应进行返修处理，在达到质量要求后按观感质量“一般”处理，以“×（Ο）”表示，之后再进行外观质量评定。

4、外观质量评定后，各单位参加外观质量评定组人员应该在表尾签字。

5、工程外观质量评定结论应由项目法人报工程质量监督机构核定。

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表A.3 黑龙江省农村饮水安全工程

分部工程施工质量评定表

单位工程名称 分部工程名称 分部工程量 项次 1 2 3 4 5 6 单元工程种类 合计 工程量 施工单位自评意见 本分部工程的单元工程质量全部合格，原材料质量_______，中间产品质量_______，试块质量 ， 金属结构制造质量_______，机电设备安装质量_______。 分部工程质量等级： 评定人： 项目技术负责人： （盖公章） 年 月 日 核备意见： 工程质量监督机构 核备等级： 核备人： （签名）负责人： （签名） 年 月 日 总监： (盖公章） 年 月 日 施工单位 施工日期 评定日期 单元工程个数 合格个数 监理机构复核意见 复核意见： 分部工程质量等级： 监理工程师： 年 月 日 技术负责人： (盖公章） 年 月 日 自 年 月 日至 年 月 日 年 月 日 其中优良个数 备注 项目法人认定意见 认定意见： 分部工程质量等级： 现场代表： 年 月 日 .

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表A.3分部工程施工质量评定表

填表说明

填表时必须遵守“填表基本规定”，并符合以下要求。 1.分部工程量，只填写本分部工程的主要工程量。

2.单元工程名称按项目划分时确定的名称填写，并在相应的质量等级栏内用“√”标明。

3.表身各项由施工单位按照经监理复核的质量结论填写。 4.表尾填写：①施工单位评定人指施工单位质检员，项目经理指该项目负责人。②监理单位复核人，指负责本单位工程质量控制的监理工程师；③项目法人复核人，指负责本单位工程现场质量管理的工程师；④质量监督的核备人指负责本单位工程的质量监督员。

5.分部工程施工质量评定标准

（1）合格标准：所含单元工程质量全部合格；质量事故（缺陷）已按要求进行处理，并经检验合格；原材料、中间产品及混凝土（砂浆）试件质量合格，金属结构及启闭机制造质量合格，机电产品质量合格。

（2）优良标准：所含单元工程质量全部合格,其中70%以上（含70%）达到优良等级，重要隐蔽单元工程质量达到优良，且未发生过质量事故；中间产品质量合格，试块质量合部合格，原材料、金属结构及机电产品质量合格。

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表 A.4 黑龙江省农村饮水安全工程

水源井凿井单元工程施工质量评定表

质量及技术要求 满足钻孔工序质量要求 满足井管制作要求 满足滤料填放及封井工序 要求 符合抽水试验要求 单元工程量 施工单位 施工日期 年 月 日-- 年 月 日 质量等级 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 工序名称 1 △水源井钻孔 2 △井管制作安装 3 △滤料填放及封井 4 洗井及抽水试验 5 检查记录 水源井机泵安装 符合安装工序要求 施工 单位 自评 意见 各工序施工质量全部合格，其中优良工序占____%，且主要工序达到________等级，各项报验资料________LS310-2004、688-2013 的要求。 单元工程质量等级评定为：________ 。 （签字，加盖公章） 年 月 日 经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占____%，且主要工序达到________等级，各项报验资料________ LS310-2004、688-2013的要求。 单元工程质量等级评定为：________ 。 （签字，加盖公章） 年 月 日 监理 单位 复核 意见 注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。

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表A.4水源井凿井单元工程施工质量评定

填表要求

填表时必须遵守“填表基本规定”，并应符合下列要求： 1．单元工程划分：宜以单水源井划分为一个单元工程。 2．单位工程、分部工程、单元工程名称为项目划分中确定的名称，单元工程量填写本单元钻井深度（m ）。

3．水源井凿井单元工程分为钻孔、井管制作安装、滤料填放及封井、洗井及抽水试验、水源井机泵安装5个工序，其中带“△”表示主要工序。本表是在上述5个工序施工质量验收评定合格的基础上进行评定。

4．单元工程施工质量评定应包括下列资料：

（1）施工单位应提交单元工程中所含工序（或检验项目）验收评定的检验资料。

（2）检测单位提交的检测资料及监理单位进行的复核资料。 5．单元工程质量标准

（1）合格标准：各工序施工质量验收评定应全部合格；各项报验资料应符合LS310-2004、688-2013等有关要求。

（2）优良标准：各工序施工质量验收评定应全部合格，其中优良工序应达到50%及以上，且主要工序应达到优良等级；各项报验资料应符合LS310-2004、688-2013等有关要求。

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表A.4.1 黑龙江省农村饮水安全工程

水源井钻孔工序施工质量评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 质量要求 工序名称 施工单位 施工日期 年 月 日-- 年 月 日 合格数 合格率 检查记录 1 主 控 项目 2 井孔孔径 孔径不得小于 设计孔径20mm 井孔斜度 井孔斜度小于2º为合格， 井孔斜度小于1º为优良 1 一般项目 2 钻井机机型 机型满足施工要求 井 位 井位与设计相符并应符合实际要求 主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率均不小于______%。各施工 项报验资料_______LS310-2004、688-2013的要求。 单位 自评 单元工程质量等级评定为：______。 意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率均不小于______%。各项报验资料_______LS310-2004、688-2013的要求。 单元工程质量等级评定为：________ 。 （签字，加盖公章） 年 月 日 监理 单位 复核 意见 注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。 .

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表A.4.1 水源井钻孔工序施工质量评定表

填表要求

填表时必须遵守“填表基本规定”，并应符合下列要求： 1．单位工程、分部工程、单元工程名称及部位填写应与表A.4相同。

2．各检验项目的检验方法及检验数量应符合如下要求。 （1）井孔孔径检查应符合相关规定，检验数量应不少于3点； （2）井孔斜度检查应符合相关规定，采用孔斜仪等，检验数量应不少于3次；

（3）钻井机机型应检查是否与施工组织设计要求相符，并有产品合格证；

（4）井位确定符合相关要求，并进行GPS定位。 3．工序施工质量评定应提交下列资料：

（1）施工单位班（组）检查记录，工序中各施工质量检验项目的检验资料。

（2）检测单位提交的检测资料及监理单位进行的复核资料。 4．工序质量标准

（1）合格标准：主控项目检验结果应全部符合设计、规范规程要求；一般项目逐项应有70%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中分布；各项报验资料应符合LS310-2004、688-2013等有关要求。

（2）优良标准：主控项目检验结果应全部符合设计、规范规程要求；一般项目逐项应有90%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中分布；各项报验资料应符合LS310-2004、688-2013等有关要求。

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表 A.4. 2 黑龙江省农村饮水安全工程

水源井井管制作安装工序施工质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 质量要求 满足设计和技术规范要求。直径____mm壁厚__5__mm。 工序名称 施工单位 施工日期 年 月 日-- 年 月 日 合格数 合格率 检查记录 1 井管制作 主 控 项目 2 滤水管（管道）透水面积满滤水管制作 足设计出水要求。钢管开孔率25%-30%。 接管对正、接直、封闭严密，3 井管安装 接管处强度满足下管安全和成井质量要求 1 沉淀管 深井沉淀管长4-8m 一般项目 井管垂直度 顶角倾斜不超过2度。 2 井管安装位置 井管应位于井孔中心偏差不得超过20mm。 3 主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率均不小于______%。各施工 项报验资料_______LS310-2004、688-2013的要求。 单位 自评 单元工程质量等级评定为：______。 意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率均不小于______%。各项报验资料_______LS310-2004、688-2013的要求。 单元工程质量等级评定为：________ 。 （签字，加盖公章） 年 月 日 监理 单位 复核 意见 注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。

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表A.4.2 水源井井管制作安装工序施工质量评定表

填表要求

填表时必须遵守“填表基本规定”，并应符合下列要求： 1．单位工程、分部工程、单元工程名称及部位填写应与表A.4相同。

2．各检验项目的检验方法及检验数量应符合如下要求。 （1）井管制作检查应符合相关规定，检验数量根据井管数量全部检验；

（2）滤水管制作检查应符合相关规定，检验数量根据滤水管数量全部检验；

（3）井管安装检查应符合相关规定，检验数量根据实管和滤水管数量全部检验；沉淀管检验数量1点，符合设计要求；井管安装检查应符合相关规定，位置检验数量4点，四周测量；井管垂直度检查应符合相关规定，检验数量不少于2次；

3．工序施工质量评定应提交下列资料：

（1）施工单位班（组）检查记录，工序中各施工质量检验项目的检验资料。

（2）检测单位提交的检测资料及监理单位进行的复核资料。 4、工序质量标准

（1）合格标准：主控项目检验结果应全部符合设计、规范规程要求；一般项目逐项应有70%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中分布；各项报验资料应符合LS310-2004、688-2013等有关要求。

（2）优良标准：主控项目检验结果应全部符合设计、规范规程

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要求；一般项目逐项应有90%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中分布；各项报验资料应符合LS310-2004、688-2013等有关要求。

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表 A.4.3 黑龙江省农村饮水安全工程

水源井滤料填放及封井工序施工质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 滤料规格 质量要求 粗砂粒径8-10mm，中砂6-8mm，细砂4-6mm。 单元工程量 施工单位 施工日期 年 月 日-- 年 月 日 合格数 合格率 检查记录 1 主 控 项目 3 2 滤料厚度 滤料厚度80-120mm 要高出含水层，留足沉实量填砾高度 和满足封井需要，符合设计要求。 粘土球封井粘土球直径25-30mm 封井材料 封井位置 一2 般项目 3 井口封闭 上下偏差不超过300mm，封井位置岩性应符合封井需要。 黏土分层夯实 4 填料方法 采用循环水填砾或静水填砾。 主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率均不小于______%。各施工 项报验资料_______LS310-2004、688-2013的要求。 单位 自评 单元工程质量等级评定为：______。 意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率均不小于______%。各项报验资料_______LS310-2004、688-2013的要求。 单元工程质量等级评定为：________ 。 （签字，加盖公章） 年 月 日 监理 单位 复核 意见 注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。

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表A.4.3 水源井滤料填放及封井工序施工质量评定表

填表要求

填表时必须遵守“填表基本规定”，并应符合下列要求： 1．单位工程、分部工程、单元工程名称及部位填写应与表A.4相同。

2．各检验项目的检验方法及检验数量应符合如下要求。 （1）滤料规格检查应符合相关规定，检验数量根据施工现场滤料进行现场检验，检验数量不少于4次；

（2）滤料厚度检查应符合相关规定，检验数量不少于4次，用卷尺测量水源井开孔孔径和井壁管直径得出数据；

（3）填砾高度检查应符合相关规定，检验数量不少于2次；封井材料检验数量1点，符合设计要求；封井位置检查应符合相关规定，位置检验与柱状图比对；井口封闭和填砾必须符合设计要求。

3．工序施工质量评定应提交下列资料：

（1）施工单位班（组）检查记录，工序中各施工质量检验项目的检验资料。

（2）检测单位提交的检测资料及监理单位进行的复核资料。 4、工序质量标准

（1）合格标准：主控项目检验结果应全部符合设计、规范规程要求；一般项目逐项应有70%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中分布；各项报验资料应符合LS310-2004、688-2013等有关要求。

（2）优良标准：主控项目检验结果应全部符合设计、规范规程要求；一般项目逐项应有90%及以上的检验点合格，且不合格点不应

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集中分布；各项报验资料应符合LS310-2004、688-2013等有关要求。

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A.4.4 黑龙江省农村饮水安全工程

水源井洗井及抽水试验工序施工质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 质量要求 洗井后，井底沉淀物小于井深的5/1000；洗井后，抽水301 主 控 项目 2 抽水试验 水位稳定持续时间松散地层不小于8小时，基岩或贫水层应延长时间。 抽水时间____小时 洗井 分钟后取水样，用容积法测定，中细砂含砂量不超过1/20000，粗砂含砂量不超过1/50000。 水样观测：_水清砂净_ 沉淀物厚度____m， 单元工程量 施工单位 施工日期 年 月 日-- 年 月 日 合格数 合格率 检查记录 1 一般项目 2 观测流量 有水量观测记录。标明该井涌水量______m/h。 3涌水量____m/h 3 静水位 m 水位观测 有动水位、静水位观测记录。 动水位 m 主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率均不小于______%。各施工 项报验资料_______LS310-2004、688-2013的要求。 单位 自评 单元工程质量等级评定为：______。 意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 监理 单位 复核 意见 经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率均不小于______%。各项报验资料_______LS310-2004、688-2013的要求。 单元工程质量等级评定为：________ 。 （签字，加盖公章） 年 月 日 注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。

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表A.4.4 水源井洗井及抽水试验工序施工质量评定表

填表要求

填表时必须遵守“填表基本规定”，并应符合下列要求： 1．单位工程、分部工程、单元工程名称及部位填写应与表A.4相同。

2．各检验项目的检验方法及检验数量应符合如下要求。 （1）洗井检查应符合相关规定，沉淀物厚度检验数量不少于4次；

（2）抽水试验检查应符合相关规定，抽水试验记录两小时记一次，量测数量不少于4次；

（3）观测流量检查应符合相关规定，检验数量不少于4次； （4）水位观测动水位和静水位检测数量不少于4次； 3．工序施工质量评定应提交下列资料：

（1）施工单位班（组）检查记录，工序中各施工质量检验项目的检验资料。

（2）检测单位提交的检测资料及监理单位进行的复核资料。 4、工序质量标准

（1）合格标准：主控项目检验结果应全部符合设计、规范规程要求；一般项目逐项应有70%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中分布；各项报验资料应符合LS310-2004、688-2013等有关要求。

（2）优良标准：主控项目检验结果应全部符合设计、规范规程要求；一般项目逐项应有90%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中分布；各项报验资料应符合LS310-2004、688-2013等有关要求。

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表 A.4.5 黑龙江省农村饮水安全工程

水源井机泵安装工序施工质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 水泵安装井管内径与泵体外径间水泵安装井管内径与泵体外径1 距：金属管大于间距：金属管大于50mm；非金50mm；非金属管大属管大于100mm 于100mm 质量要求 单元工程量 施工单位 施工日期 年 月 日-- 年 月 日 合格数 合格率 检查记录 主 控 项目 机座平稳、坚固，机座平稳、坚固，运行时不沉运行时不沉陷和2 陷和倾斜 倾斜 一般项目 水泵扬程、吸程、水泵扬程、吸程、流量满足设流量满足设计要1 计要求 求 线径满足设计要求，电缆接头2 水泵防水电缆 制作防水，绑扎固定在法兰缺口处。 主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率均不小于______%。各施工 项报验资料_______LS310-2004、688-2013的要求。 单位 自评 单元工程质量等级评定为：______。 意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 监理 单位 复核 意见 经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率均不小于______%。各项报验资料_______LS310-2004、688-2013的要求。 单元工程质量等级评定为：________ 。 （签字，加盖公章） 年 月 日 注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。 .

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表A.4.5 水源井机泵安装工序施工质量评定表

填表要求

填表时必须遵守“填表基本规定”，并应符合下列要求： 1．单位工程、分部工程、单元工程名称及部位填写应与表A.4相同。

2．各检验项目的检验方法及检安装井管内径与泵体外径间距检查应符合相关规定，此项检验决定井管尺寸和水泵型号选择合理，检验数量不少于3次；

（2）机座平稳、坚固，运行时不沉陷和倾斜检查应符合相关规验数量应符合如下要求。

（1）水泵定；

（3）水泵扬程、吸程、流量检查应符合相关规定，做检查项目； （4）水泵防水电缆做检查项目； 3．工序施工质量评定应提交下列资料：

（1）施工单位班（组）检查记录，工序中各施工质量检验项目的检验资料。

（2）检测单位提交的检测资料及监理单位进行的复核资料。 4、工序质量标准

（1）合格标准：主控项目检验结果应全部符合设计、规范规程要求；一般项目逐项应有70%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中分布；各项报验资料应符合LS310-2004、688-2013等有关要求。

（2）优良标准：主控项目检验结果应全部符合设计、规范规程要求；一般项目逐项应有90%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中分布；各项报验资料应符合LS310-2004、688-2013等有关要求。

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表 A.4.4(备查表) 黑龙江省农村饮水安全工程

单井抽水试验水位、流量观测记录

水源井位置或编号 测量仪器名称及型号 观观测时间 水位 水量 温度 测值班观测员日期 静水位动水位测量仪 水气3次时 分 秒 交接签字 （m/h） （m） （m） 器读数 温℃ 温℃ 序

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表A.5 黑龙江省农村饮水安全工程

管理站房单元工程质量评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 工序名称 1 主控2 项目 3 屋面制作 站房基础 质量及技术要求 基础牢固，符合要求 墙体垂直，灰缝饱满，砌筑体墙体结构 转角处和交接处同时砌筑，装 饰合格 屋架结构合理，泛水无渗漏，檩条布局合理，平瓦安装工艺 合格 1 门窗安装 镶嵌牢固无缝隙，安装垂直，光亮平整，活动灵活 水源地保护 室外安装防护栏，有明显水源地保护宣传警示标志 单元工程量 施工单位 施工日期 年 月 日-- 年 月 日 检查记录 质量等级 2 一般 项目 施工 单位 自评 意见 各工序施工质量全部合格，其中优良工序占____%，且主要工序达到________等级，各项报验资料________LS310-2004、688-2013 的要求。 单元工程质量等级评定为：________ 。 （签字，加盖公章） 年 月 日 经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占____%，且主要工序达到________等级，各项报验资料________ LS310-2004、688-2013的要求。 单元工程质量等级评定为：________ 。 （签字，加盖公章） 年 月 日 监理 单位 复核 意见 注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。 .

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表A.5 管理站房单元工程工序施工质量评定表

填表要求

填表时必须遵守“填表基本规定”，并应符合下列要求： 1．单元工程划分：应遵循《黑龙江省农村饮水安全工程建设质量与安全管理指南》第三章的有关要求。

2．各检验项目的检验方法及检验数量应符合如下要求。 （1）全数检查，站房基础牢固，符合设计要求；

（2）墙体结构现场检查，应墙体垂直，灰缝饱满，转交搭接紧密，全面检查后进行抽查，抽查不少于5点，装饰合格符合设计要求；

（3）屋面制作现场检查，应屋架结构合理，泛水无渗漏，檩条布局合理，平瓦安装工艺合格，满足设计要求，应全数检查；

（4）门窗安装现场检查，应镶嵌牢固无缝隙，安装垂直，光亮平整，活动灵活，全数检查；

（5）水源地保护符合设计要求，有防护栏和警示标牌，全数检查。

3．单元施工质量评定应提交下列资料：

（1）施工单位班（组）检查记录，工序中各施工质量检验项目的检验资料。

（2）检测单位提交的检测资料及监理单位的复核资料。 4．单元工程施工质量标准

（1）合格标准：主控项目检验结果应全部符合设计、规范规程要求；一般项目逐项应有70%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中分布；各项报验资料应符合LS310-2004、SL688-2013等有关要

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求。

（2）优良标准：主控项目检验结果应全部符合设计及、规范规程要求；一般项目逐项应有90%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中分布；各项报验资料应符合（LS310-2004、688-2013）等有关要求。

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表 A.6

黑龙江省农村饮水安全工程

管网安装单元工程质量评定表

单位工程名称 分部工程名称 质量及技术要求 原状地基不得扰动、受水浸泡，挖深满足设计要求 压实度、厚度满足设计满足设计要求 管节及附件材料质量符合设计要求，(四证一书) 熔接工艺合格，安装符合规范要求 严格量测监控，实施信息化施工，顶进中及时纠偏 压力测试数据满足设计要求 单元工程量 施工单位 施工日期 年 月 日-- 年 月 日 质量等级 单元工程名称、部位 项次 检验项目 1 沟槽开挖 检查记录 2 管道地基处理 主控项目 4 管道安装 3 管材料性能 5 顶管施工 6 打压试验 1 沟槽支护 2 沟槽回填 3 管网清理消毒 支撑方式、支撑材料、结构强度稳定性符合设计要求 回填料符合设计要求，排除积水，清除杂物，回填应夯实，清洗彻底，漂白粉杀菌 一般项目 施工 单位 自评 意见 主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率均不小于______%。各项报验资料_______LS310-2004、688-2013的要求。 单元工程质量等级评定为：______。 （签字，加盖公章） 年 月 日 经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐监理 项检验点的合格率均不小于______%。各项报验资料_______LS310-2004、688-2013的要求。 单位 复核 单元工程质量等级评定为：________ 。 意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。

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表A.6 管网安装单元工程施工质量评定表

填表要求

填表时必须遵守“填表基本规定”，并应符合下列要求： 1．单元工程划分：应遵循《黑龙江省农村饮水安全工程建设质量与安全管理指南》第三章要求。

2．各检验项目的检查及检验方法及检验数量应符合如下： （1）应进行外观和防腐层检查、外型尺寸量测，对照相应的技术标准，判断其是否符合要求；

（2）批量购置的塑料管道，应委托有资质的检测单位按《长期恒定内压下热塑性塑料管材耐破坏时间的测定方法》（GB6111）和相应的产品标准进行抽样检测，每种规格的抽样数不应少于3根。

（3）应向厂家索取PE 管材材料生产许可证以及产品的质检报告、合格证和说明书，还应有符合食用卫生标准的证明材料，必须索取带红章的佐证资料；管材及其配件、设备及其配件，宜选用同一厂家的配套产品。

3．单元施工质量评定应提交下列资料： （1）施工单位班（组）检查、检验资料。

（2）检测单位提交的检测资料及监理单位的复核资料。 4．单元工程施工质量标准

（1）合格标准：主控项目检验结果应全部符合设计、规范规程要求；一般项目逐项应有70%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中分布；各项报验资料应符合LS310-2004、SL688-2013等有关要

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求。

（2）优良标准：主控项目检验结果应全部符合设计及、规范规程要求；一般项目逐项应有90%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中分布；各项报验资料应符合LS310-2004、SL688-2013等有关要求。

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表A.7

黑龙江省农村饮水安全工程

水处理及消毒设备安装单元工程质量评定表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 单元工程量 施工单位 施工日期 质量及技术要求 （填写几级水处理工艺） 年 月 日-- 年 月 日 检查记录 质量等级 1 主控项目 水处理及消毒设备平面布局和标高 符合设计要求 基础符合设计要求，水箱安2 过滤设备、 清水箱、净水箱安装 装符合工艺要求 3 曝气、通风设备安装 1 管道及阀门组装 2 电机、水泵安装 曝气、通风设备安装符 合设计要求 符合产品所明书的规定 基础牢固平稳不沉陷 一 般项 目 主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率均不小于______%。各施工 项报验资料_______LS310-2004、688-2013的要求。 单位 自评 单元工程质量等级评定为：______。 意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 .

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经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐监理 项检验点的合格率均不小于______%。各项报验资料_______LS310-2004、688-2013的要求。 单位 复核 单元工程质量等级评定为：________ 。 意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。 表A.7 水处理设备单元工程施工质量评定表

填表要求

填表时必须遵守“填表基本规定”，并应符合下列要求： 1．单元工程划分应遵循《黑龙江省农村饮水安全工程建设质量与安全管理指南》第三章要求。

2．各检验项目的检查及检验方法及检验数量应符合如下要求。 各项目检查应符合相关规定，按照质量及设计文件技术要求全面检查达到合格标准，主控项目全数检查，水质检验报告必须合格，锰砂需要有检测资质的单位出具检验报告；

3．单元施工质量评定应提交下列资料： （1）施工单位班（组）检查、检验资料。

（2）检测单位提交的检测资料及监理单位的复核资料。 4．单元工程施工质量标准

（1）合格标准：主控项目检验结果应全部符合设计、规范规程要求；一般项目逐项应有70%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中分布；各项报验资料应符合LS310-2004、SL688-2013等有关要求。

（2）优良标准：主控项目检验结果应全部符合设计及、规范规程要求；一般项目逐项应有90%及以上的检验点合格，且不合格点不

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应集中分布；各项报验资料应符合LS310-2004、SL688-2013等有关要求。

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表A.8 黑龙江省农村饮水安全工程

变频调速给水设备单元工程质量评定表

单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日-- 年 月 日 项次 检验项目 质量及技术要求 检查记录 质量等级 1 变频调速给水设备 符合产品及随机文件的规定 主控制柜应安装在清洁、干控2 控制柜安装 燥、无滴水、无腐蚀性、无 项导电性粉尘的场合， 目 3 电源线安装 三相五线制，电压：380V±10％，要求接线牢固可靠 1 穿线管安装 按穿线图预埋，钢管按图纸要求套丝及穿钢带线 一 般项 目 施工 主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率均不小于______%。各单位 项报验资料_______LS310-2004、688-2013的要求。 自评 意见 单元工程质量等级评定为：______。 （签字，加盖公章） 年 月 日 监理 经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐单位 项检验点的合格率均不小于______%。各项报验资料_______LS310-2004、688-2013的要求。 复核 意见 单元工程质量等级评定为：________ 。 （签字，加盖公章） 年 月 日 注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。

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检.

表A.8 变频调速供水设备单元工程施工质量评定表

填表要求

填表时必须遵守“填表基本规定”，并应符合下列要求： 1．单元工程项目划分应遵循《黑龙江省农村饮水安全工程建设质量与安全管理指南》第三章要求

2.各检验项目的检查及检验方法及检验数量应符合如下要求： 各项目检查应符合相关规定，按照质量及设计文件技术要求进行全数检查。

3．单元施工质量评定应提交下列资料： （1）施工单位班（组）检查、检验资料。

（2）检测单位提交的检测资料及监理单位的复核资料。 4．单元工程施工质量标准

（1）合格标准：主控项目检验结果应全部符合设计、规范规程要求；一般项目逐项应有70%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中分布；各项报验资料应符合LS310-2004、SL688-2013等有关要求。

（2）优良标准：主控项目检验结果应全部符合设计及、规范规程要求；一般项目逐项应有90%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中分布；各项报验资料应符合LS310-2004、SL688-2013等有关要求。

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表A.9 黑龙江省农村饮水安全工程

设备维修单元工程质量评定表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 主控项目 1 2 1 2 一般项目 检验项目 设备除锈外观质量 设备外表干燥程度 刷防腐漆遍数 防腐漆外观质量 单元工程量 施工单位 施工日期 质量及技术要求 外观检查除锈彻底，100%脱漆 设备表面全部干燥 满足设计要求的遍数 平整光亮无漆堆痕 年 月 日-- 年 月 日 检查记录 质量等级 检主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率均不小于______%。各施工 项报验资料_______LS310-2004、688-2013的要求。 单位 自评 单元工程质量等级评定为：______。 意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐监理 项检验点的合格率均不小于______%。各项报验资料_______LS310-2004、688-2013的要求。 单位 复核 单元工程质量等级评定为：________ 。 意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 .

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注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。

表A.9 设备维修单元工程施工质量评定表

填表要求

填表时必须遵守“填表基本规定”，并应符合下列要求： 1．单元工程项目划分应遵循《黑龙江省农村饮水安全工程建设质量与安全管理指南》第三章的有关要求。

2.各检验项目的检查及检验方法及检验数量应符合如下： 各项目检查应符合相关规定，按照质量及设计文件技术要求全全数检查。

3．单元施工质量评定应提交下列资料： （1）施工单位班（组）检查、检验资料。

（2）检测单位提交的检测资料及监理单位的复核资料。 4．单元工程施工质量标准

（1）合格标准：主控项目检验结果应全部符合设计、规范规程要求；一般项目逐项应有70%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中分布；各项报验资料应符合LS310-2004、SL688-2013等有关要求。

（2）优良标准：主控项目检验结果应全部符合设计及、规范规程要求；一般项目逐项应有90%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中分布；各项报验资料应符合LS310-2004、SL688-2013等有关要求。

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表A.10 黑龙江省农村饮水安全工程

锰砂更换单元工程质量评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 质量及技术要求 单元工程量 施工单位 施工日期 年 月 日-- 年 月 日 检查记录 质量等级 检查记主控项目 1 锰砂材料进场检查 合格证书、检验报告、数量规格及外观 分层填铺，每层填铺高度符合技术要求 连续冲洗，达到出水清澈 清理彻底干净 2 3 1 锰砂填铺 锰砂罐正反冲洗 原锰砂罐清理 一 般项 目 主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率均不小于______%。各施工 项报验资料_______LS310-2004、688-2013的要求。 单位 自评 单元工程质量等级评定为：______。 意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 .

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经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐监理 项检验点的合格率均不小于______%。各项报验资料_______LS310-2004、688-2013的要求。 单位 复核 单元工程质量等级评定为：________ 。 意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。

表A.10 锰砂更换单元工程施工质量评定表

填表要求

填表时必须遵守“填表基本规定”，并应符合下列要求： 1．单元工程项目划分应遵循《黑龙江省农村饮水安全工程建设质量与安全管理指南》第三章要求。

2.各检验项目的检查及检验方法及检验数量应符合如下： 各项目检查应符合相关规定，按照质量及设计文件技术要求进行全数检查。

3．单元施工质量评定应提交下列资料： （1）施工单位班（组）检查、检验资料。

（2）检测单位提交的检测资料及监理单位的复核资料。 4．单元工程施工质量标准

（1）合格标准：主控项目检验结果应全部符合设计、规范规程要求；一般项目逐项应有70%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中分布；各项报验资料应符合LS310-2004、SL688-2013等有关要求。

（2）优良标准：主控项目检验结果应全部符合设计及、规范规程要求；一般项目逐项应有90%及以上的检验点合格，且不合格点不

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应集中分布；各项报验资料应符合LS310-2004、SL688-2013等有关要求。

表A.11 黑龙江省农村饮水安全工程

引泉水单元工程质量评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 主1 控项2 目 3 1 一 般项 泉室结构 泉室周围排水设施 水源地保护设施 管网减压设施 质量及技术要求 防渗措施、顶盖、通气管、溢流管排水管和检修孔符合设计要求 应满足对泉室防冲刷能力 满足设计要求 减压阀门安装符合设计要求 单元工程量 施工单位 施工日期 年 月 日-- 年 月 日 检查记录 质量等级 检查记录目 .

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施工 单位 自评 意见 各工序施工质量全部合格，其中优良工序占____%，且主要工序达到________等级，各项报验资料________LS310-2004、688-2013 的要求。 单元工程质量等级评定为：________ 。 （签字，加盖公章） 年 月 日 经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占____%，且主要工序达到________等级，各项报验资料________ LS310-2004、688-2013的要求。 单元工程质量等级评定为：________ 。 （签字，加盖公章） 年 月 日 监理 单位 复核 意见 注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。

表A.11 引泉水单元工程施工质量评定表

填表要求

填表时必须遵守“填表基本规定”，并应符合下列要求： 1．单位工程、分部工程、单元工程名称及部位填写应与项目划分名称相同。

2．各项目的检查应符合相关规定，按照质量及设计文件技术要求进行全数检查。

3．单元施工质量评定应提交下列资料： （1）施工单位班（组）检查、检验资料。

（2）检测单位提交的检测资料及监理单位的复核资料。 4．单元工程施工质量标准

（1）合格标准：主控项目检验结果应全部符合设计、规范规程要求；一般项目逐项应有70%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中分布；各项报验资料应符合LS310-2004、SL688-2013等有关要求。

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（2）优良标准：主控项目检验结果应全部符合设计及、规范规程要求；一般项目逐项应有90%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中分布；各项报验资料应符合LS310-2004、SL688-2013等有关要求。

表A.12 黑龙江省农村饮水安全工程 井室单元工程质量评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 工序名称 主1 控项2 目 3 1 2 3 一 般项 井室基础 管道穿壁封闭 井室砌筑 踏步安装 勾缝或抹面 井室收口 质量及技术要求 砂垫层和底板混凝土符合设计要求 柔性或半柔性材料填嵌密实 灰浆饱满、粘结紧密、不漏浆、错缝砌筑 踏步安装与砌筑同步，距离符合设计要求 勾缝均匀，抹面外观检查平整 收口均匀，井口里外抹面 单元工程量 施工单位 施工日期 年 月 日-- 年 月 日 检查记录 质量等级 检查记录目 .

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施工 单位 自评 意见 各工序施工质量全部合格，其中优良工序占____%，且主要工序达到________等级，各项报验资料________LS310-2004、688-2013 的要求。 单元工程质量等级评定为：________ 。 （签字，加盖公章） 年 月 日 经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占____%，且主要工序达到________等级，各项报验资料________ LS310-2004、688-2013的要求。 单元工程质量等级评定为：________ 。 （签字，加盖公章） 年 月 日 监理 单位 复核 意见 注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。

表A.12 井室单元工程施工质量评定表

填表要求

填表时必须遵守“填表基本规定”，并应符合下列要求： 1．单位工程、分部工程、单元工程名称及部位填写应与项目划分相同。

2．各检验项目的检查及检验方法应符合相关规定，按照质量及设计文件技术要求全数检查，达到合格标准。

3．单元施工质量评定应提交下列资料： （1）施工单位班（组）检查、检验资料。

（2）检测单位提交的检测资料及监理单位的复核资料。 4．单元工程施工质量标准

（1）合格标准：主控项目检验结果应全部符合设计、规范规程要求；一般项目逐项应有70%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中分布；各项报验资料应符合LS310-2004、SL688-2013等有关要求。

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（2）优良标准：主控项目检验结果应全部符合设计及、规范规程要求；一般项目逐项应有90%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中分布；各项报验资料应符合LS310-2004、SL688-2013等有关要求。

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