完善病案工作流程 提高病案管理质量

·医院管理·完善病案工作流程 提高病案管理质量

杜美云

（中国人民第八十八医院信息科病案室，山东 泰安 271000）

摘　要：病案管理作为医院医疗质量管理中重要的组成部分，其重要性受到医院领导的高度重视。完整、顺畅、严谨的病案工作流程是提高病案管理质量的基础和关键。本文总结了我院病案流程中存在的问题并提出整改措施，逐步实现规范化的现代化科学管理。关键词：病案；流程；管理质量

中图分类号：R197.323　　　　文献标识码：B　　　　DOI：10.3969/j.issn.1671-3141.2016..211

0　引言

　　我国现代病案管理自1921年北京协和医院成立病案室以来，已经历经风雨走过了近一个世纪。在我国医疗改革的大环境下，病案管理工作的重要性已经受到社会各界的广泛关注。完整、顺畅、严谨的病案管理工作流程是做好病案管理工作的基础，只有将此基础打牢才能更好的利用病案，充分发挥病案不可估量的医疗价值和社会价值。因此，要加强病案质量管理，就必须对病案流程中的各个环节，实施规范化的现代科学管理[1]。

　　我院始建于1938年，是拥有1000张展开床位的三甲综合医院。病案室保存有自建院以来的近43万余份病案，每年新生病案约27000份，目前病案还没有完全实现数字化管理。病案室人员少、任务重，本文就我院病案工作流程进行分析总结，找出问题并逐一完善。

1　病案工作流程中存在的问题

1.1　收集。我院执行病案三日归档制度，即病案在患者出院次日起三日内，每个工作日下午三点至四点半，由外送员集中将出院病案送至病案室，病案室工作人员在科室“移出病案登记本”上签日期和姓名。科室登记不规范，将每天归档的病案逐份登记，此种方法不利于科室掌握所有病案的归档情况。

1.2　整理。按照2010版《病历书写基本规范》中对出院病案排序的要求进行整理排序，发现缺页、错页，及时通知科室完善补充，保证病案内容的完整性、连续性。病案室人员少，没有单独设置整理组，不定岗定编的情况下彼此之间缺乏监督机制，工作人员责任心不足并不能做到有错必纠。

1.3　编目。疾病和手术编码是医生填写首页时，从数据库中按照疾病和手术名称的拼音字头提取后自动生成的。临床医生对国际疾病分类ICD-10和手术分类ICD-9-CM3的基本结构和分类原则并不熟知，尤其是遇到诊断名称不规范时无法及时从数据库中提取，某些医生随意填写编码，导致编码准确率低，病案资料的可用性差。

1.4　录入。按照病案首页的录入原则及时、准确、完整的输入微机，所有数据在网络中心服务器储存。月末利用统计室的病案首页核查软件进行数据筛查，纠正输入错误。首页录入人员只是机械性输入内容，并没有真正做到监督、核查，首页数据准确率无法保障。首页录入的误差将会影响医院正常医疗统计数据的分析。

1.5　复印。目前我院还没有完全实现病案数字化管理，人工复印效率低、易漏项，窗口接待人员劳动强度大。复印手续宣教工作不完善，病患家属常因携带证件不齐全无法及时复印引发医患纠纷。复印登记表内容不齐全，给日后的查询统计工作量带来麻烦。

1.6　归档。我院病案室是按照一号集中制排列顺序进行归档，保证病案的整体性、连续性，并为院内医务人员和院外相关人员查阅病案[2]。但没有相关的病案流通软件进行规范化系统管

理，病案在库情况、借阅情况都无法及时准确查询，手工统计工作量费时费力、统计数据不够精准。

2　改进措施

2.1　规范“移出病案登记本”登记方式，按照每日出院病人明细登记，病案室工作人员签收后说明已经进入病案室工作流程，便于科室掌握归档情况和统计三日归档率的超期质控。

2.2　病案的整理时间相对集中，要求整理人员在各自整理病案的反面固定位置签名，制定监督机制，每天整理完毕后互相抽检五份病案，检查排序整理情况，登记抽检结果作为工作人员年终考核量化打分的依据。

2.3　疾病和手术编目仍是病案室工作中含金量最高的部分，改变首页编码提取方式，由经过中国病案管理专业委员会培训并已考取国际疾病和手术编码认证证书的人员组成编码组，负责审核病案首页中的所有ICD编码。编目工作要求按照国际疾病分类的编码原则及分类方法进行编目，编目时必须仔细、认真，

注意检查核对，避免差错，要求分类正确，编码准确[3]

。定期下科查房，现场指导医生填写中遇到的难点。

2.4　给每位工作人员申请专用的工作站，录入病案时必须输入自己的口令和密码，责任到人，输入过程也是核查的过程，各个工作环节做到环环相扣、互相监督、彼此完善。

2.5　根据《医疗机构病历管理规定》（以下简称《规定》）制作三种复印病案温馨提示卡，加大复印病案宣传力度。

2.5.1　将《规定》全文制作成宣传板张贴到住院处服务窗口醒目位置。

2.5.2　将《规定》全文缩减成通俗易懂的文字和病案室联系电话一起制成长13CM、宽10CM的小卡片，在患者办理完入院手续后随同住院押金条一起发放。2.5.3　在科室的“入院宣教手册”上开辟出“复印病案须知”专栏。2.6　与网络中心工程师协同开发了“病案示踪系统”，共设置了九个模块，实现了病案入库、迁移、借阅、归还、挂失、重建、标签打印、查询示踪、分类查询的全网流通，安装使用前进行病案室全员培训。

　　坚持“以人为本”的理念，把最大限度满足病人需求作为病案流程管理的导向，在工作中换位思考，鼓励医护人员和病案管理人员积极参与到病案管理流程中来，充分发挥他们的主观能动性，采纳其合理意见，及时优化病案资源配置，着力整合病案工作流程，切实提高病案利用价值，保证病案流程管理的有效执行[4]。

参考文献

[1]　伊惠荣.浅谈病案流程的规范化管理[J].中国病案.2006,7:81-82.[2]　李玉萍.谈病案工作流程的规范化管理[J].山西档案.2011,77-78.[3]　徐菁.某院病案管理工作流程再造[J].医院管理杂

志.2014,6:533-534.

[4]　董虹.医院病案流程管理存在的问题及改进建议[J].业务研究

2014,58-59.