唐河刘岗医院
医疗质量与安全管理委员会会议记录
（2019年第二季度）
时 间： 2019年7月5日
地 点： 四楼会议室
主 持 人： 田庆伟院长
记 录： 刘 彬（医务科长）
参会人员： 医疗质量委员会全体委员（见签到表）
主 题： 医疗质量与安全管理
大会议程：
第一项：医务科向大家汇报我院第二季度在医疗质量与安全检查中存在的问题、病历质量存在的问题以及分析反馈。
第二项：医院管理委员会成员发言。
第三项：李院长点评。
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第四项：田院长讲话
进行大会第一项：医务科长刘彬汇报我院第二季度医疗质量与安全检查中存在的问题、病历质量存在问题及整改意见向大家汇报。
一、医疗质量与安全存在的问题及整改意见
各位委员：大家好，第二季度医院医疗质量与安全管理委员会对临床科室共进行定期、不定期检查12次，检查中发现我院医疗质量与安全管理、病案质量中存在一些问题，下面我就这些问题及整改意见做汇报。
（一）科室医疗质量管理制度不够健全。1、各科室都健全了医疗质量与安全管理相关制度，能够按照管理流程开展日常的诊疗服务，并能将日常工作痕迹做好记录，但在制度执行力度方面还不足。2、检查中发现医疗质量管理中的一些关键环节（如新入职人员的培训）未引起足够重视，没有形成规矩和习惯；关键时间（交时间、星期天）、尤其是内科系统的夜班期间，值班人员力量薄弱，不能严格值守在岗位，存在让执业助理医生级别医生值班和未取得护士资格的护理人员值班的情况；对关键患者（新入、新手术后、危重病人）的管理不能够做到床头或重点。3、关键科室如急诊室人员存在混岗使用，急诊急救流程不明晰，各种抢救预案不完善。4、运行病历检查有极少数科室不能在规定时限内完成“首次病程记录”和“入院记录”，病程记录不及时，病程记录记录不能充分记录病人的病情变化，不能体现医生个人的诊断和治疗思路；入院初步诊断罗列很多疾病，但在主诉、现病史、既往史、体格检查、化验室检查以及辅助检查中没有依据支持；病程记录内容不能和医嘱保持一致，病程记录内容重复雷同，过度依赖模板的复制粘贴等。5、归档病历质量在持续提升，甲级病历比例占98%以上。但也存在一些问题，如归档病历医患沟通无病史确认，知情同意书谈话不完善，无重点，诊断前后不吻合，诊断不规范，住院超过三十天未书写病情小结、住院超8天没有再评估等。
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（二）部分工作人员对医疗核心制度掌握不全，科室质控小组没有开展实质性工作，只注重完善资料，没有将创建工作与科室管理很好的结合起来，相互促进、相得益彰。临床科室的医疗质量管理的规范化、制度化要形成习惯，要使用PDCA等医疗质量管理工具开展医疗质量和安全的持续改进。
（三）门诊日志登记不全，缺门诊病历；少数门诊处方无诊断，一张处方开具药物超过5种；诊疗操作时，部分人员未按规范流程进行。
（四）院感：这方面各科都很重视，做到了常抓不懈，但仍有小问题出现，如垃圾混放，无菌物品开启后过期等现象还有发生；手卫生依从性偏低，还需进一步提高；传染病上报各部门不够重视，存在漏报和上报不及时的情况。
（五）不良事件：本季度上报7起不良事件，较以往有所提高。在此特对各临床科室提出建议，医疗安全（不良）事件上报为非惩戒性，《医疗安全（不良事件上报制度）》是加强医疗质量与安全管理的重要制度，是持续提升医疗质量的重要抓手之一，各科室和个人要提高认识，医院鼓励上报，上报目的是为了避免类似错误的重现，更是为了减少不良事件的发生率。
医院管理委员会成员相继发言：大家就二级医院创建过程中的培训、检查、记录工作痕迹，医保的落实、医保指标的分解，医院安全问题，医患沟通、尤其是危重病人的告知问题提出了各自的见解和合理化建议。
二、院长李海新针对目前出现的医疗质量与安全管理共性问题进行原因分析并提出整改措施。
导致目前存在的医疗质量问题原因很多，既有医疗水平问题，也有医疗服务问题，还有医疗安全管理和责任心问题，集中在以下几个方面：
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一是缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实；狠抓工作痕迹的落实。
二是医疗服务不够细致，医患沟通不到位，所以要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位。
三是重点环节管理不够，特别是手术后病人，所以我们各个科室都要认真分析、总结，寻找出医疗环节上的薄弱点，加强薄弱环节的管理，在交时一定要实现无缝对接，作为科主任，对科内哪些病人会有风险都要做到心中有数，确保医疗质量安全。
四是强化制度落实，认真执行各项医疗制度，尤其是医疗安全核心制度的落实，巩固基础医疗质量，如三级查房，病历书写规范。
五是将质控工作常态化，医疗质量督查组定期对全院医疗质量进行质控检查，建立初步的质控体系，尽量做到公正、公平。积极主动地为临床一线服务，查找医疗隐患、加强安全意识、提高医疗质量。
总之，在创建二级综合医院的关键时期，各科室在完善各种规章制度、诊疗指南的基础上，学会理论联系实际，不要为创建而创建，要把创建工作与科室规范化管理结合起来，以创建促进医院和科室的管理，从而使各项工作和服务纳入二级综合医院的框架，日臻规范。
三、总院长田庆伟讲话
1、我院经过十年的发展，已初步具备申报二级综合医院的条件。医院等级评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、文化建设、医疗服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行综合评价的过程。
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2、创建二级综合医院的过程是促进医院内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，优化服务环境，提高医院管理水平和服务效率的有效途径和载体；争创二级综合医院，全面规范医院管理，建立一支医德医风良好，技术精湛，服务优良的职工队伍和合理的人才梯队；医院整体实力和技术水平进入二级综合医院后，能够有力促进医院全面协调、可持续发展，使医院管理规范化、信息化、科学化，突破发展瓶颈，增强医院的服务能力和竞争力。
3、实现医院医疗质量与安全管理的常态化、制度化、规范化，需要医院、科室和每个员工的共同努力，大家要团结一致，提高质量意识，掌握现代医院质量管理工具，落实好各项医疗质量核心制度，紧密围绕医院能力建设，加强环节管理。全院动员，提高各项工作质量，推进医院科学建设，构建和谐医院，进一步完善医院管理长效机制，提高医院整体实力，全面达到二级综合医院评审标准要求，促进医院可持续发展。
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