儿童跌倒（坠床）风险因素评估记录单
1.0 评估说明
1.1 由责任护士填写跌倒（坠床）风险因素评估记录单。首次风险评估在患者入院 行急症手术患者于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可延长至
2 小时内完成，入院后
6 小时内完成；评估无风险存在无需
继续填写此表，患者病情发生变化（如手术、病情恶化等）时，随时评估；经评估存在危险因素应每周至
少评估 1 次。
1.2“年龄”：小于 1 岁或 4-6 岁记“ 0”分，介于
1-3 岁记“ 1”分，否则记“ 0”分。
1.3“性别”：女记“ 0”分，男记“ 1”分。
1.4“精神状态” ：清醒、有定向力、昏睡状态记“
0”分，瞻妄、躁动不安、嗜睡记“ 1”分。
1.5“运动状态” ：运动正常记“ 0”分，行走无力记“ 1”分，多动症记“ 1”分。
1.6“步态、平衡状态” ：步态、平衡正常及“ 0”分，站立时平衡有问题、行走时平衡有问题、肌肉协调能力减弱均记“ 1”分。
1.7“视力情况” ：视力较好记“ 0”分，弱视或其他视觉异常记“
1”分。
1.8“跌倒史”：没有跌倒 /坠床经验记“ 0”分，曾发生跌倒 /坠床记“ 1”分。“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。
1.9“床栏使用” ：患儿于床上活动时使用床栏（双侧有防护）且是安全的记“ 使用床栏或床栏达不到要求记“
1”分。
0”分，患儿于床上活动时未
1.10 “使用药物” ：主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物， “其它高危药物”主要包括麻
醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等，同时使用两种以上 不同类型药物累计计算分值。无则记“
0”分，有使用影响意识或运动功能的药物记“ 1”分。
1.11 患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒 分，将评分相加得出总分，总评分≤
/坠床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”
5 分为高度危险。
√”，再签上评估者的名
2 分为低度危险， 3-5 分为中度危险，＞
1.12 已采取的护理措施在相应的栏中打“ 字。
√”，然后在取得相应的预防效果内打“
2.0 上报和处理
如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报不良事件及护理部或质量小组，护理部或质量小组积极组织相关人员讨论意外事件发生的原因并提出防范措施，以防再发生。
儿童跌倒（坠床）风险因素评估记录单
姓名： 床号： 住院号： 入院日期：
性别： 年龄：
科室：
诊断：
评估
入院 / 转入日期：
项目
分 值 0
评估日期
小于 1岁或 4～6岁
年龄
介于 1～3 岁 ＞ 6～18 岁
性别
女 男
清醒、有定向力、昏睡状态
精神状态
瞻妄 躁动不安 嗜睡 运动正常
运动状态
行走无力 多动症
步态、平衡正常
状态
行走时平衡有问题 肌肉协调能力减弱
视力情况
视力较好 弱视
没有跌倒 / 坠床经验 曾发生跌倒 / 坠床
患儿于床上活动时使用床
床栏使用
栏（双侧有防护）
患儿于床上活动时未使用 床栏 无
使用药物
有使用影响意识或运动功 能的药物
评估总分
加强巡视，及时发现并满足患儿需要
一 固定床、椅等设施 防 预 反应及注意事项 措 防 遵医嘱留家属陪伴 施 措 使用床档或保护性约束
1
0
0
1
0
1
1
1
0
1
1
0
步态、 平衡 站立时平衡有问题 1
1
1
0
1
跌倒史
0
1
0
1
0
1
预 般 指导正确用药，告知陪护人员用药后的
施 床头悬挂“防跌倒” “防坠床”警示牌，
严格交
环
提供足够的灯光
将物品放置于患者易取处 保持病房地面清洁干燥 消除病房、床旁及通道障碍 指导患儿穿着舒适的鞋及衣裤 患儿活动时有人陪伴
指导患儿自行下床渐进的方法
未发生跌倒坠床 发生跌倒、坠床
境 预 防
健 康
教
育
预防
效果
护士签名
姓名： 李四
性别： 男
儿童跌倒（坠床）风险因素评估记录单（样表）
床号： 10 床 年龄：2岁
住院号： 123456 入院日期： 2013-1-12
科室：
项目
儿科
评估
诊断：
抽搐查因 分 值 0 1 0 0 1 0 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 1 0
12/1
0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
入院 / 转入日期：2013-1-12
评估日期
19/1
小于 1 岁或 4-6 岁
年龄
介于 1-3 岁 ＞ 6～18 岁
性别
女 男
0 1
0 0
1 0 0
清醒、有定向力、昏睡状态
精神状态
瞻妄 躁动不安 嗜睡 运动正常
运动状态
行走无力 多动症
步态、平衡正常
1 0 0 0
0 0 0
步态、 平衡 站立时平衡有问题
状态
行走时平衡有问题 肌肉协调能力减弱
0
0 0
视力情况
视力较好 弱视
0 0
跌倒史
没有跌倒 / 坠床经验 曾发生跌倒 / 坠床
患儿于床上活动时使用床 栏（双侧有防护）
患儿于床上活动时未使用 床栏 无
1
0
床栏使用
1
0
0
0 1
0 1
0 1
使用药物
有使用影响意识或运动功 能的药物
评估总分
加强巡视，及时发现并满足患儿需要
5 √ √ √
5 √ √
预 防 措
施
一 般
预
固定床、椅等设施 指导正确用药，告知陪护人员用药后的 反应及注意事项 遵医嘱留家属陪伴
√
防 措 施
使用床档或保护性约束
√ √
√ √
床头悬挂“防跌倒” “防坠床”警示牌， 严格交
√
√
环
提供足够的灯光
√ √
境 预防
将物品放置于患者易取处 保持病房地面清洁干燥 消除病房、床旁及通道障碍 指导患儿穿着舒适的鞋及衣裤 患儿活动时有人陪伴
指导患儿自行下床渐进的方法
未发生跌倒坠床 发生跌倒、坠床
√ √ √
√ √ √ √ √ √
健 康
√
√
教
√
育
预防
√
√
效果
护士签名
王某
黄某
