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特种设备使用登记表（一）
登记类别：
设备种类 设备品种 设备代码
设备类别 产品名称 型号（规格）
设 备 基 本 情况
设计使用年限
设计单位名称
制造单位名称 监督检验机构名称
使用单位名称 使用单位地址 使用单位统 一社会信用代码 单位内部编号
施工单位名称
型式试验机构名称
邮政编码 设备使用地点
设 备 使 用 情况
投入使用日期 安全管理员 产权单位名称 产权单位统一 社会信用代码 检验机构名称
检验类别
年
月
日 单位固定电话
移动电话
联系电话
设 备 检 验
检验报告编号
情况
检验日期
检验结论
下次检验日期
在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。
使用单位填表人员： 日期：
（使用单位工公章）
使用单位安全管理人员：
日期：
年 月 日
说明：
登记机关登记人员：
日期：
（登记机关专用章）
使用登记证编号： 年 月 日注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。
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