机电类特种设备使用登记申请表 送达部门 申请单位 单位地址 组织机构代码（身份证） 佛山市顺德区市场监督管理局 手机 邮编 联系人 电子邮件 联系电话 申请使用登记设备清单 序号 设备种类 设备名称 台（套）数 申 明 根据《中华人民共和国特种设备安全法》的有关规定，我单位上述 台（套）特种设备，现申请使用登记。在此，我单位声明将严格执行有关法律、法规的规定，保证其安全使用，并对其进行经常性日常维护保养，定期自行检查，并按照《中华人民共和国特种设备安全法》要求，在检验合格有效期届满前1个月向特种设备检验机构申报定期检验。 法定代表人（或申请人）签名： （单位公章） 年 月 日 注：1、申请使用登记时，应提交资料清单，并逐台填写《特种设备注册登记表》；2、设备种类填电梯、起重机械、场（厂）内专用机动车辆、大型游乐设施，设备名称按产品质量合
格证明填。
