学校师生员工健康状况信息登记表

年 月 日 姓名： 学校名称： 国籍： 在X居住（暂住）地址： 户籍地址： 电暑假期间是否离X：是 暑假期间是否离X：是 （若选“否”跳转至体温） 性别： 男 部门/年级： 女 年龄： 班级/院系： 身份证号/护照号： 监护人/紧急联系人电话： 否 否 目的地： 居住/途经高风险区（日期： 或赴高风险区旅游（日期： 居住/途经中风险区（日期： 或赴中风险区旅游（日期： ） 目的地： ） 返程日期： 年 月 日 交通方式：  飞机（班次）  火车（车次）  汽车（发车时间）  自驾  其它 居或赴境外（含港澳台）旅游（日期： ） 同行人姓名及联系方式： 体温： 本人抵达XX前 14 天： 近距离接触过来自国内中高风险区或境外（含港澳台）的发热伴有呼吸道症状患者 （日期： ） 近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊/无症状感染患者（日期： ） 其他特别情况 （日期： 无上述情形 本□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛/关节痛 □气促 □腹泻 人目无上述异常症状 本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。 填报人姓名/身份证号码：

填报人是否是学生的监护人？①是 ②否 填报日期： 年 月 日

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