申请人
姓名：_________的________性别：_________的________年龄：_________的________
住所：_________的________邮编：_________的________电话：_________的________
代理人
姓名：_________的________性别：_________的________单位：_________的________
住所：_________的________邮编：_________的________电话：_________的________
(法人或者其他组织)
名称：_________的________地址：_________的________
法定代表人(主要负责人)姓名：_________的________
职务：_________的________电话：_________的________
被申请人
姓名：_________的________性别：_________的________年龄：_________的________
住所：_________的________邮编：_________的________电话：_________的________
(法人或者其他组织)
名称：_________的________地址：_________的`________
法定代表人(主要负责人)姓名：_________的________
职务：_________的________电话：_________的________
仲裁请求：_________的________
事实和理由：
证据名称：_________的________证据来源：_________的________
证人姓名：_________的________联系方式：_________的________
附件：1.申请书副本份
2.其他有关材料份
3.身份证复印件或户籍复印件
申请人：_________的________(签名、盖章或者按指印)
_____年_____月_____日
