法律分析:
甲方(遗赠人)：某某某(写明姓名、住址)
乙方(受赠人)：某某某(写明姓名、住址)
甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：
一、甲方所有的某某某(写明遗赠财产的其本情况)，在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：
(写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证)。
二、乙方应于每月十日前给付甲方生活费某某元，医疗补助费某某元(可以约定其他费用)。
三、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。
四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回;甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。
五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续三个月不给付费用的，甲方有权终止协议。
六、本协议自某某日起生效(可以写自公证之日起生效)。本协议一式两份，双方各执一份。
甲方：(签字、盖章)乙方：(签字、盖章)
年月日
法律依据:
《民法典》
第一千一百三十三条 规定，自然人可以依照本法规定立遗嘱处分个人财产，并可以指定遗嘱执行人。自然人可以立遗嘱将个人财产指定由法定继承人中的一人或者数人继承。自然人可以立遗嘱将个人财产赠与国家、集体或者法定继承人以外的组织、个人。
