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Xxx中医医院
住院病人离院责任书
姓名： 科室： 床号： 住院号：
患者姓名： 性别： 年龄：
我于_______年_______月_______日入院，诊断为____________________________。
目前正处于我院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已经向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明擅自离院可能会有以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，例如：
1.院外意外伤害；
2.病情加重、恶心、严重并发症、感染、出血等，不能得到及时的治疗；
3.猝死；
4.医保病人因离院所造成的住院费用不报销等；
5.除除以上情况以外严重的、不可预计的意外情况；
6.其他。
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医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，患者本人及家属、授权委托人或监护人（年满18周岁以上）已经了解患者的外出行为与医护人员的意见相违背，仍然坚持外出并自愿承担离院后可能发生的一切风险和不良后果，特签字为凭。
部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！ 患者签字：_________________
家属/授权委托人/监护人签字：_________________
与患者关系：_________________
联系电话：_________________
年 月 日
