保留部分椎体的椎体后上缘截骨矫形治疗胸腰
椎陈旧性骨折并后凸畸形
【摘要】目的：探讨保留部分椎体的椎体后上缘截骨矫形和多层面的植骨融合治疗胸腰椎陈旧性骨折并后凸畸形的临床疗效和安全性。方法：2012年7月至2013年3月收治胸腰椎陈旧性骨折并后凸畸形病例10例，手术前测量脊柱后凸畸形Cobb角平均为27.4º，均采用保留部分椎体的椎体后上缘截骨和多层面植骨融合治疗。结果：随访时间平均为6个月（3~9个月），手术时间平均为120min（100~150 min）,术中平均出血400ml（280~520 ml）。手术前脊柱后凸畸形Cobb角平均为27.4º，手术后脊柱后凸畸形Cobb角平均为2.7º。术前患者胸腰背部疼痛VAs评分平均为8.7±0.4分，术后胸腰背部疼痛VAS评分平均为1.1±0.2分。结论：保留部分椎体的椎体后上缘截骨矫形和多层面植骨融合治疗胸腰椎陈旧性骨折并后凸畸形临床疗效安全可靠。 【关键词】脊柱后凸畸形；胸椎；腰椎；截骨矫形术
资 料 与 方 法
一、一般资料
2012年7月至2013年3月收治胸腰椎体陈旧性骨折并脊柱后凸畸形病10例，其中男8例，女2例，年龄平均60岁（50～74岁）。T9 、T10骨折1例，T11骨折4例，T12骨折1例，L1骨折2例，L2骨折1例，L3骨折1例。10例患者均有明显腰背部疼痛症状，有不同程度脊柱后凸畸形，而无脊髓神经损伤症状，有一例有肋间神经疼痛。手术前脊柱后凸畸形Cobb角平均为27.4º（12.0º～45.0 º）。病史平均为22个月（6～34个月）。该组病人行手术治疗后，随访时间平均为6个月（3～9个月）。
二、手术操作：气管插管全麻成功后，患者取俯卧位，术区局部常规消毒、铺巾，后正中切口，于截骨椎体上下2个椎体植入8枚椎弓根螺钉，明确截骨范围。切除压缩性椎体的后上缘后凸畸形需矫形椎体和其上位椎体之间的棘间韧带、黄韧带，在其小关节、椎板、棘突之间“V”形截骨，首先用剥离子从骨膜下剥离后凸畸形椎体上关节外侧面和横突根部，显露神经根管内神经根并给以保护，将后缘椎弓根和上关节上1/3或者1/2凿除，保留两侧横突。分别从硬膜囊两侧用环锯、刮匙、窄凿，潜行切除椎间盘、软骨板，截除后凸畸形椎体后上缘松质骨，而保留椎体后上缘椎管前壁皮质骨。椎体两侧壁皮质骨凿断后向外挤压，椎体后上缘椎管前壁皮质骨或者突入椎管内的骨块最后，在脊
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髓保护下用椎板咬骨钳咬除或者椎体后缘击入器打入椎间隙后清除，椎体前部截骨至前纵韧带。
截骨完成后，然后椎间隙植骨，椎弓根螺钉安装复位棒，将后凸畸形复位，术中见后凸消失，直视硬膜囊下缓慢用力闭合截骨面，查看硬膜囊有无挤压、短缩、褶皱、堆积现象和椎间、小关节、椎板、棘突截骨面是否完全闭合接触，以及用力大小。确保截骨面完全接触，一般不超过3毫米，小关节和椎板凿毛糙后再取片状髂骨植骨融合。如果需用力过大，除后凸畸形严重原因外，可能是截骨面不够充分、椎体周围皮质骨无完全凿断或者未挤压到椎体外。
手术后处理：手术后6小时内尽量保持平卧位或者半侧卧位（切口部放置荞麦皮枕头），压迫切口止血。手术后切口放置引流管24～48小时。卧床休息1.5～2个月，拍脊柱正侧位CR片，如果内固定无松动、断裂等异常，可以下床活动。禁止弯腰、扭腰，佩戴胸腰段外固定架2～6个月，拍脊柱正侧位CR片椎间、椎板、小关节、棘突植骨
融合为止。
结 果
一、手术时间、出血量及并发症
10例患者均采用该方法截骨矫形、植骨融合手术治疗，手术时间平均为120min（100～150min）。手术出血量平均为400（280~520ml）。9例患者手术后无腹胀、腹痛、腹肌紧张，无肠道症状。1例有肋间神经痛，手术后7～12日消失。无发生气胸、胸腔积液、脑脊液漏、腹腔血管损伤等。 二、脊柱后凸畸形矫形效果
10例患者脊柱后凸畸形，Cobb角术前平均为27.4º（12.0º～45.0º），Cobb角手术后平均为2.7º（0.0º～7.0º），后凸畸形矫正率平均为90.1%（27.4º-2.7º/27.4º），最大矫正度数为38.0º。见表－1。
表－1，椎体后凸畸形术前、术后表
部位 术前后凸角度 术后后凸角度 T9、T10 T11 T11 15.0° 35.0° 20.0° 3.0° 5.0° 0.0° 2
T11 T11 T12 L1 L1 L2 L3 平均 三、随访结果
37.0° 21.0° 38.0° 26.0° 20.0° 12.0° 18.0° 24.2° 3.0° 1.0° 6.0° 5.0° 0.0° 3.0° 4.0° 3.0 手术后随访时间平均为6个月（3～9个月），10例手术后2～3个月全部骨性融合，手术后无矫正丢失和内固定器械松动、断裂发生。10例患者术前胸腰部疼痛VAs评分平均为8.7±0.4分，术后胸腰部疼痛VAS评分平均为1.1±0.2分，手术后胸腰部疼痛症状均基本完全消失。按照VAs评分标准，优0分，良>0而<3分，可>3而<6分，差≥6分。术前和术后优良率分别为：0％，0％，9.1％，90.9％；81.8％，18.2％，0％，0％。
典 型 病 例
图1手术前CR片，Cobb角45.0 º 图2手术前MRI片，胸9/10、10/11黄韧带肥厚钙化并椎管狭窄症
图3手术后一周CR片，Cobb角7.0 º 图4手术后3个月CR片，Cobb角7.0 º，植骨融合术
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患者，男，59岁，2012年以“胸12椎体陈旧性压缩性骨折后腰背部疼痛，双下肢活动受限10年余”为主诉入院，体检见胸腰段脊柱呈明显弓状后凸畸形，术前CR片Cobb角45.0 º。MRI检查提示：胸9/10、10/11黄韧带肥厚钙化并椎管狭窄症。胸12椎体骨折并后凸畸形采用该方法“截骨矫形、植骨融合术”，同时行“胸9-10椎管狭窄症全椎板切除减压内固定横突间植骨术”治疗，术后CR片Cobb角7.0 º，矫正度数为38.0º，矫正率为84.4%，恢复了脊柱的生理曲度。手术后3个月截骨融合处骨性融合，手术后无矫正丢失和内固定器械松动、断裂发生，胸腰背部疼痛手术后基本完全消失，病人胸9-10椎管狭窄症导致的神经功能症状明显恢复，行走基本正常，可以从事一般家务活。术前、术后CR片，见图1～4。
讨 论
胸腰椎陈旧性骨折并后凸畸形患者，由于患者受伤当时没有明显神经症状，在基层医院治疗的最佳时期，往往被耽误，导致病人以后下床活动时，出现胸腰段后凸畸形和胸腰背疼痛症状，严重影响患者的工作和日常生活。随着病史的延长，尤其中老年患者由于有不同程度的骨质疏松症，胸腰段后凸畸形和胸腰背部疼痛症状呈慢性进行性加重，甚至出现脊髓受压症状。
胸腰段后凸畸形，由于椎旁肌长期受牵拉损伤，小关节不稳，应力损伤，而引发不同程度胸腰背部疼痛症状。手术治疗是通过截骨矫形解除脊髓的压迫和脊髓所受的牵张力；内固定稳定病变节段，使截骨植骨面很好融合，达到既纠正脊柱后凸畸形，又解除胸腰背部疼痛的长期稳定的治疗效果。脊髓受压迫的主要原因是后凸椎体、突入椎管的纤维疤痕、肥厚的韧带、骨折块等[1、2]。
治疗脊柱后凸畸形患者，目前主要采取的手术治疗方式有后路经椎体后上缘截骨[3、
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、后方经椎间隙闭合截骨矫形内固定[5、6]等，经过多年临床实践，我们自行设计了“保
留部分椎体的椎体后上缘截骨矫形植骨融合内固定术”，临床尚未报道。传统“保留部分椎体的椎体后上缘截骨矫形植骨融合内固定术”，需要咬除病椎的上位椎体的椎板、棘突，而“保留部分椎体的椎体后上缘截骨矫形植骨融合内固定术”，保留了病椎的椎板、棘突，矫形合拢后，椎间、小关节、椎板、棘突截骨面可以完全闭合接触，使骨接触面积大、植骨床完整，确保植骨面骨性融合，提高临床疗效。
术前设计：手术前依据患者脊柱侧位片、脊柱后凸畸形程度确定截骨范围。截骨范围一般上方至后凸畸形截骨椎体上位椎体下缘，下方至后凸畸形截骨椎体上关节、椎弓根上1/3部或者1/2部，一般截骨宽度为1.0～1.5cm。以后凸畸形椎为中心，以两侧椎
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弓根上缘水平连线为中心线，经棘间韧带、小关节、椎板之间呈“V”形截骨。见示意图1
图5经棘间韧带、小关节、椎板之间呈“V”形截骨示意图
该设计的特点有四点：①在后凸畸形椎体和其上位椎体的小关节、椎板、棘突之间“V”截骨，潜行切除椎间盘、软骨板，截除后凸畸形椎体后上缘、椎弓根和上关节上1/3或者1/2。②保留后凸畸形截骨椎体椎弓根和上关节中下2/3或者1/2，以及截骨椎体椎板和棘突。③截骨完成内固定矫形后，达到椎间、小关节、椎板、棘突截骨面完全闭合接触，使骨接触面积大、植骨床完整。④对于较严重的后凸畸形（后凸矫正>30°），为预防截骨矫形由于脊柱过度短缩导致脊髓出现短缩、堆积、褶皱现象，截骨面完成后，在椎体间适当植入松植骨颗粒，椎体前部多放，后部少放，相当于椎间前中部植骨[6、7]。
本组保留部分椎体的椎间截骨和多层面植骨融合治疗脊柱后凸畸形，矫形度数平均为24.7º，后凸畸形矫正率平均为90.1%（27.4º-2.7º/27.4º），最大矫正度数为38.0º。对于较严重后凸畸形（有8例后凸畸形Cobb角术前≥35.0º，矫正度数≥38.0º），截骨后椎体前中部植入松植骨颗粒闭合截骨面后未见到脊髓过度堆积、褶皱现象。由于椎间隙、小关节、椎板和棘突多个截骨面完全接触，10例患者手术后2～3个月全部骨性融合，无矫正丢失和内固定器械松动、断裂发生。一个手术入路，截骨面小，手术出血明显减少平均为400ml（280~520ml），手术时间短平均为120min（100～150min）。
保留部分椎体的椎间截骨和多层面植骨融合治疗脊柱后凸畸形主要优点是：①截骨
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范围小，保留截骨椎体椎弓根和上关节中下2/3或者1/2，以及椎板和棘突。②在后凸畸形椎体和其上位椎体的小关节、椎板、棘突之间“V”截骨完成后，内固定矫形达到椎间、小关节、椎板、棘突截骨面完全闭合接触，使骨接触面积大、植骨床完整。因而可以有效预防手术后截骨面、植骨面不愈合，导致内固定矫正丢失、器械失败，而需行二次手术治疗。③对于严重的后凸畸形（后凸矫正≥40°），通过椎体前中部截骨后植入松植骨颗粒、垫高椎体前中部，增大矫正空间，短节段固定即可获得很高的矫正度数。同时有效防止了由于截骨导致脊髓出现短缩、堆积、褶皱现象。④截骨上位椎体由于椎弓根下缘椎体完好，未做截骨，闭合截骨面时神经根管留有足够的空间，避免神经根卡压现象。⑤一个手术入路，截骨面小，创伤相对较小，手术时间相对较短，出血少，费用低。
其缺点是①由于呈“V”形截除上位椎体的部分下关节突和椎板、棘突，一般0.5～0.7厘米，椎间盘切除、椎弓根上缘截骨时一定向上倾斜角度呈潜行切除截骨，增加了手术难度。②术中在脊髓周围的操作多，增加了脊髓损伤的风险，手术操作务必准确轻柔。③脊髓前方静脉丛止血困难，即便在脊髓周围其他地方截骨完成后，再处理脊髓后缘，仍有较多出血发生。
该术式的手术适应证：胸腰椎陈旧性骨折并后凸畸形（椎体前缘压缩占椎体高度1/3以上者），胸腰背疼痛，无或者伴有神经压迫症状患者。该术式也适应于先天性椎体发育不良、椎体结核导致的脊椎后凸畸形患者，由于病例积累较少暂无列入本组报告中。
如何判断“胸腰椎陈旧性骨折并后凸畸形”导致的胸腰背疼痛，我们的临床经验是患者胸腰背疼痛症状固定于病椎部，范围较局限，压痛点局限。由于胸腰椎存在生理曲度导致胸腰椎体Cobb角不一致，因此Cobb角不做为该术式的截骨标准，而把胸腰椎体前缘压缩占椎体高度1/3以上者作为截骨标准。
我们认为保留椎弓根中下部的椎间截骨和多层面植骨融合治疗脊柱后凸畸形是一种截骨范围小、矫形效率较高、手术时间短、植骨融合可靠，值得推广的手术截骨方法。
参 考 文 献
1 陈仲强,党耕町,郭昭庆,等.胸腰段僵硬性角状后凸畸形对下腰椎的影响及外科治疗.中华外科杂志,2000,38:824-826.3 陈仲强,党耕町,郭昭庆,等.胸腰段僵硬性角状后凸畸形对下腰椎的影响及外科治疗.中华外科杂志,2000,38:824-826.
2 吴文坚,梁裕,曹鹏,等.经椎弓根截骨术治疗胸腰椎后凸畸形脊柱外科杂志.2007,4:202-205.
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3 卢旭华,陈德玉,袁文,等.经椎弓根椎体截骨技术在腰椎后凸畸形矫正中的应用.中国矫形外科杂志,2005,19:1453-1455.
4 李危石,陈仲强,郭昭庆,等.前后路联合手术治疗胸腰段后凸成角畸形.中国脊柱脊髓杂志,2004,14:5-8.
5 陈仲强,李危石,郭昭庆,等.胸腰段陈旧骨折继发后凸畸形的外科治疗.中华外科杂志,2005,43:201-204.
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