空国医堂剑堑 生 旦 笙 鲞笙 ！ ＣＩｈｉｎａ，Ｍａｒｃｈ．２０１０，Ｖｏ１．７ Ｎｏ．９ ．１２５． 最终导致疾病的发生。笔者的体会是：在妊娠初期未做好相 合杂志，２００８，１７（３）：２０３４． 关指导，待确定诊断后，对长期服药的重要性又不够重视。 ［２］余心华．产后席汗氏综合征二次剖宫产术后垂体危象１例．实用 因此，要根据患者的特点、病情、心理等诸方面因素进行全面 医学杂志，２００８．２４（３）：３８９． 护理，及时发现病情变化，及时处理。其次，需认真做好家属 ［３］项琳燕．席汉氏综合 突发垂体危象１例的护理．现代中西医结 的思想Ｔ作和健康教育，最终使患者病情稳定 院。 合杂志，２００５，１４（５）：６７５． （收稿日期：２００９—０９—２９） 参考文献 （本文编辑：赵正） ［１］毛玲群．席汉综合症并发垂体危象２次抢救体会．现代中西医结 小儿先天性心脏病术后呼吸道的护理 刘丽峰 【摘要】总结ｄ，ＪＬ先天性心脏病（先心病）手术后呼吸道的护理经验。根据婴幼儿呼吸道狭窄，咳嗽反射弱， 分泌物易阻塞气道，对缺氧敏感，不配合，易躁动，病情变化快等特点笔者采取了以下护理措施：小儿先天性心脏病术 后呼吸机的管理，气管插管的护理，肺部护理，拔除气管插管的指征，拔管后的呼吸道护理以及喂养的护理。从而完 善了婴幼儿呼吸道的管理，提高了护理质量，对降低肺部ｌ并发症，提高术后治愈率，降低死亡率均具有卜分重要的 意义。 【关键词】 小儿；先天型心脏病； 呼吸道；护理 随着医疗技术的发展，小儿先天型心脏病也越做越多， 时也要注意有无漏气现象。视情况适当调整潮气量。给予 年龄也越做越小。由于ｓＪ，．ＩＬ特殊的呼吸道生理解剖特点，加 患儿平卧位，肩下垫一小枕使头稍后仰，初醒后抬高床头以 之术前既有肺高压或反复的呼吸道感染，往往导致术后肺部 利于呼吸。对于预计带管时间长者给予鼻插管，因鼻插易固 各种并发症，使呼吸机难以撤离。所以，如何做好小儿术后 定且患儿耐受性好，同时也便于作好门腔护理，减少肺部感 呼吸道的管理显得尤其重要，成为决定术后手术成功的一个 染机会。带管期间要保证患儿安静，可酌情给予镇静剂、肌 关键环节。本文就如何进行小儿术后呼吸道的管理分析 松剂。对于有肺高压着要保持绝对镇静，一般用阿端加芬太 如下。 尼联合应用持续泵入，视患儿对药物的敏感性调整剂量的大 １呼吸机的管理 小。小儿术后多数气管分泌物多且不易排 ，由于气管插管 根据年龄选择合适型号的呼吸机，要求有较好的湿化装 较细及小儿气道狭窄，容易发生小气道阻塞，引起肺不张和 置。呼吸机管道要彻底清洁后消毒，长时间带管者要求４８ ｈ 低氧血症，所以保持呼吸道通畅至关重要。保持呼吸道通畅 更换一次管道。根据ｓＪ，ＪＬ的年龄、体重、病情设定合理的呼 最有效的方法就是及时正确有效的吸痰。吸痰前洗手带口 吸机参数。模式的选择一般开始用容控或压控，初醒后改为 罩，备齐物品并选择合适的吸痰管，调整好合适的负压。吸 ｓｉｌｎｖ，吸气时间０．７～０．８ Ｓ，潮气量１０～１５ ｍｌ／ｋｇ，呼吸比 痰时动作轻柔，严格执行无菌操作原则。吸痰过程中密切观 １：１．５～２．０，频率１８～２５ ７．￣／ｍｉｎ，氧浓度由５０％～６０％开始， 察患儿的心率、ｍ压及经皮 氧饱和度，持续吸痰不得超过 根据血气分析逐渐下调至４０％～４５％，视病情给予ＰＥＥＰ １５ Ｓ，吸痰前后可酌情给予２ ｒａｉｎ纯氧。吸痰要遵循必要的原 ２～４ ｅｌｌｌ Ｈ，Ｏ。每次涮节呼吸机必须做ｍ气分析，根据病情 则，既有吸痰指征时吸痰，如呼吸机持续高压报警，两肺听诊 考虑逐步脱离呼吸机。记录 气分析结果同时必须记录呼 有痰鸣音，心率增快，经皮ｍ氧饱和度下降或动脉ｍ二氧化 吸机参数，拔管时及拔管后要记录当时患儿的吸氧量和方 碳分压升高再吸痰，以减少不必要的刺激，每次吸痰尽量彻 式。机械通气时还要注意避免长期高浓度给氧，预防晶体后 底以保证患儿充分休息。对于痰液黏稠者可先给予生理盐 纤维增生，注意避免过度通气造成听力障碍…。 水０．５～１．０ ｍｌ气管插管内滴入，湿化气道后再吸。 ２气管插管的管理 ３肺部的护理 患儿术毕同ＩＣＵ后即进行床边胸部射片，了解气管插管 由于手术较大、患儿病情较重或患儿伴有肺高压，所以 的位置及心肺情况，需要调整气管插管长度时一定要核实准 在呼吸机支持期间及拔除气管插管后，肺部护理都很重要。 确，适当调整后妥善同定，记录插管处的刻度并做好标记，同 具体包括：每次吸痰前扣击背部及在两次吸痰间轻拍两肺， 作者单位：２５７５００山东省垦利县人民医院 使痰液震动脱落，易丁吸ｍ；对于重症患儿实施胸部呼吸理 通讯作者：刘丽峰 疗十分有效 Ｊ，笔者所在医院较小的患儿采用环抱式拍背效 ・ｌ２６・ 医学创新２０１０年３月第７卷第９期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，Ｍａｒｃｈ．２０１０，Ｖｏ１．７ Ｎｏ．９ 果较满意；必要的抗生素预防肺部感染及对症治疗，较小的 ２ ｍｇ），每隔１５ ｍｉｎ喷一次。同时密切观察喉梗阻程度、进 展，若发生Ⅲ度喉梗阻时需立即气管切开。高度注意患儿的 面色及口唇颜色，特别是对镇静剂剂敏感的患儿，易发生屏 患儿无青霉素过敏者采用青霉素类加头孢类联合应用效果 较满意，极少发生感染；痰多者给予去痰药，应用最多的为沐 舒坦（盐酸氨溴索）静推，一般／ＶＪＬ ０．５～０．７５ ｍｒ／＂ｋｇ，１日２ 次；对有支气管痉挛的患儿给予氨茶碱等解除支气管痉挛药 物；术前有肺高压或病情较重者需长时间带管，此类患儿一 般隔日床边胸部射片以观察肺部情况；为减少肺部渗 可使 用速尿保持２４ ｈ｝｝ｊ量大于入量；心功能不佳者用强心药物强 心以改善肺循环；由于先心病患儿大多发育不良应注意给予 气，应高度注意。积极预防拔管后并发症。对有喘鸣史及呼 吸音有喘呜音的患儿给予肾上腺素喷雾吸人 。拔管后给 予蒸馏水加庆大霉素、糜蛋向酶雾化吸入，视情况加入地塞 米松，６～８ ｈ一次。２ ｈ翻身拍背一次。 ６喂养的护理 置管期间有胃管者通常存术后４８～７２ ｈ开始鼻饲，４ ｈ 足够的热量，保证患儿足够的营养，以利肺功能的恢复和增 强抵抗力，同时纠正贫ｍ保持体温存３７ ｃｃ左右；带管儿处理 患儿腹胀等减少影响呼吸的相关因素可给予胃管插入定时 抽吸胃内气体；作好各项护理的同时要密切注意听双肺呼吸 音，观察有无气胸和肺不张的发生，对于不能配合咳嗽的患 儿可手按胸骨上窝刺激咳嗽；保让监护室空气清清，需设有 层流净化装置，并严格ｍ人人员。 ４撤离呼吸机的指征及拔管的方法 为了减少术后各种并发症，现提倡早撤机，一般只要患 儿神志清醒，呼吸功能逐渐恢复，肺部摄影示肺部情况良好， 循环稳定，无活动性 ｍ即可考虑撤离呼吸机。撤离呼吸机 后半／ｌｘｔ￣查Ｉ 气，结果满意即可拔管。拔管前给予地塞米松 ０．２～０．３ ｍｇ／ｋｇ以预防喉头水肿，并做好氧疗准备。对于发 生喉头水肿者给予药物喉头喷雾（配方：生理盐水１０ ｍｌ加庆 大霉素２万ｕ加麻黄素１５ ｍｇ加ＤＸ ２ ｍｇ），每隔１５ ｒａｉｎ喷一 次，同时密切观察喉梗阻程度、进展，若发牛Ⅲ度喉梗阻时需 立即气管切。拔管时插胃管者经胃管吸 胃内容物后拔除 胃管，彻底吸净气管插管、鼻腔和口腔内的分泌物，丁呼气未 拔出气管插管，再次清理喉、口腔分泌物。需要强调的是：存 撤离呼吸机的过程中必须密切观察患儿的Ｉ 液动力学及呼 吸功能变化；对于肺部严重感染的患儿只要感染控制，术前 严重肺高压的患儿只要病情稳定，即使 气结果不是很理想 也要考虑撤离呼吸机；长时间带机的患儿，呼吸机的Ｆ凋速 度宜慢，尽量使患儿的呼吸功能得到适当锻炼和适应，也有 利于避免和减轻突然失去正压呼吸给患儿带来的肺部渗ｆｆＪ 避免再次插管；计划撤机的患儿在撤机前数小时禁用抑制呼 吸的药物；视病情做好再次插管的准备。 ５拔管后的呼吸道护理 （１）严密观察定期记录病儿呼吸次数，胸郭起伏大小，有 无呼吸困难现象；（２）氧气吸人，按病情需要予鼻导管法、面 罩法、头罩法给氧；（３）鼓励病儿定期深呼吸、主动咳痰、定期 翻身、更换体位；（４）如分泌物黏稠时，加强气道湿化，每天 ３—４次湿热雾化吸入，每次２０—３０ ｒａｉｎ药物辅助；（５）拔管 后喉水肿，由于患儿的喉咽部黏膜ｍ管丰富，插管对此处有 不同程度的损伤，因而病儿拔管后喉水肿发生率较高。町予 以激素ＤＸ ２—４ ｍｇ／次，静脉注射，另用药物喉头喷雾（配方： 生理盐水１０ ｍｌ加庆大霉素２万ｕ加麻黄素１５ ｍｇ加ＤＸ 一次，一次６０～８Ｏ ｍｌ。拔管后一般４ ｈ给予少量水，无呛咳 再给予流质饮食。每次喂时必须小心谨慎，以防呛咳误吸。 因为／Ｉ＇，ＪＬ年龄小、插管的刺激、患儿急于进食等都可以造成 ＩＶ）Ｌ的吞口冈垌难及呛咳。发生误吸时及时吸 误带吸物。 针对不同的／Ｉ＇，７Ｌ给予不同的措施，保证患儿获得足够的营养 且无意外发生 …监护室应交代患儿父母细心喂养，确保喂 养安全。 ７呼吸道的管理 ７．１心脏术后的病儿大多数是带气管插管人监护室的。马 Ｌ接Ｌ呼吸机同时除观察病儿的面色、口唇、四肢末梢的颜 色外，还需听诊 肺呼吸音，观察胸部运动，每隔ｌ ｒａｉｎ做ｊ缸 气分析１次，根据ｍ气结果高速呼吸机条件。妥善固定气管 插管。 ７．２根据插管的内径选择外径是其１／２的有一定硬度和光 滑的吸痰管消毒后用以气管插管内吸痰，在每次吸痰前后纯 氧加 助呼吸５～１Ｏ次，每次Ｊ｛ｊ牛理盐水０．５～２ ｍｌ冲洗，无 菌操作以一次性的尤毒聚乙烯薄膜手套较为理想。由于前 面所述的ＩＶ．ｔＬ的呼吸系统的解剖、生理特点，注意在吸痰操 作时的动作轻柔，否则易导致损伤 。每一次吸痰的动作 控制在５ Ｓ之内以防病儿缺氧。 ７．３定期的胸部物理治疗（体１奇＝＝变动、拍击胸背，婴Ｊｋ．￣Ｊ宜 同步按压胸部），有利于气道分泌物的排卅。 ７．４当患儿心功能稳定，没有严重的心律紊乱，有良好的咳 嗽和ｎ主呼＿发Ｉ，尤大量分泌物，无异常活动ｆ…０Ｌ，动脉 气分 析存正常范同，神志清 ，无严重系统并发症时可考虑拔除 气管插管。 参考文献 ［１］石莉，王 ．极低“；生体重儿监护与并发症防治．中国误诊学杂 志，２００２，２（９）：１３４２—１３４３． ［２］孙继红．呼吸物理治疗法在机械通气患者护理中的应用．中华护 理杂志，２００２，３７（７）：５５８—５５９， ［３］丁文祥，苏肇伉．小儿心脏外科学．济南：山东科学技术出版社， ２０００：２４５—２４８． （收稿日期：２０１０—０１—２７） （本文编辑：张雄杰）
