手术后呼吸系统感染的预防
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手术后呼吸系统感染是手术后常见的并发症，也是外科医生难以避免的困扰，其中肺内感染是较为严重的情况之一。手术后肺炎的发生率仅次于手术后泌尿系感染和切口感染。据文献统计其发生率为9%～40%[1]，其死亡率达30%～40%[2]M。这类呼吸系统并发症一旦发生将加重病人的负担，甚至危及病人的生命。临床上只有对这些病人给予足够的重视，积极加强预防，才能降低肺内感染的发生率，促进病人早日恢复。
在手术后肺炎的各种类型中以呼吸机相关性肺炎最为严重。一般来说，机体受到外界侵袭时多呈现免疫抑制倾向，处于易感染状态。这种因免疫力降低引起的感染称为获得性感染。如何降低或是消除这种感染是外科领域面临的一个重大课题。特别是急重症病人，由于长期处于人工辅助通气状态，其呼吸系统感染发生率，特别是呼吸机相关性肺炎发生的危险明显增高。
人工辅助通气48h以上新出现的肺炎统称为呼吸机相关性肺炎。对于免疫力下降、处于易感染状态的重症患者，为了预防感染的发生，我们常采用的方法是预防性应用抗生素，增加静脉营养，并尽可能早期恢复经肠营养，积极纠正免疫力低下状态。但是对于过大的手术打击或是重症外伤不得不长期使用人工辅助通气的病人，在治疗过程中大多数都有“发热”症状出现。分析“发热”的原因应该考虑以下因素：①药物反应（多种药物的联合应用）。②肺以外感染（外科手术后切口感染、尿路感染等）。③输血或输注血液制品引起的过敏反应。④肺以外炎症（多发外伤患者、重症胰腺炎患者等）。
对于这些患者一旦胸部X线发现肺部阴影，应想到以下情况：①胸腔积液。②左心衰竭。③外伤患者合并肺损伤或肺出血。④化学性肺炎（消化液误吸、气道烧伤、化学烧伤等）。如果能排除上述情况，则提示呼吸机相关性肺炎的存在。目前，对呼吸机相关性肺炎的诊断已有了明确的标准：具有以下3项的2项者，应行胸部X线检查：①体温超过38℃或低于35℃。②末梢血白细胞超过109/L。③气管吸出物培养出病原微生物。如胸部X线检查发现新出现的持续发展的阴影，且符合下列3项中的2项者，则可诊断为呼吸机相关性肺炎。①气管灌洗采取标本病原微生物培养阳性。②以呼吸道先发的周身感染，血液微生物培养获得阳性结果，并可以除外其他部位的感染。③胸膜腔穿刺胸水微生物培养阳性。这种呼吸机相关性肺炎是外科ICU及急救患者中重症患者最多见的感染性疾病。
相对于呼吸机相关性肺炎的诊断有着明确标准，但在治疗上却有着重重困难。所以临床上应将重点转移至预防呼吸机相关性肺炎的发生。有文献中统计出关于手术后肺炎发生危险因素[2]，并列举出手术后肺炎发生危险因素以及通过统计学处理得出的评分标准（见表1）。
表1影响手术后肺炎发生的危险因素及评分
如果手术后肺炎发生危险的得分越高，则发生手术后肺炎的几率越大[2]。当总分超过55分时，其发生手术后肺炎的几率为15.8%（见表2）。今后，可以通过危险因素的评估进行手术后风险的判断。
表2影响手术后肺炎发生的危险因素得分与发生几率
对于高危人群可以通过以下措施预防：
（1）气管插管途径：需要气管插管时推荐使用经口咽途径气管插管。
（2）鼻窦镜检查：不作为常规推荐使用。
（3）呼吸机通路的更换频度：对每个患者都应该使用新的通气管道，但仅在管道被污染时才需更换管道，定期更换管道没有实际意义。
（4）气道湿化：除了咯血或需较大换气量等情况的病人以外，推荐使用加温、加湿器进行气道湿化。
（5）经气管插管的管道吸引系统：推荐使用封闭的管道吸引系统，但需要依据情况及时更换。
（6）气道分泌物的引流：保证气道分泌物及时通畅的引流。
（7）肺部物理疗法：不推荐使用。
（8）气管切开的应用：对于估计短期内（1周左右）能够恢复的患者不推荐使用。
（9）体位引流：对于无禁忌症的病人推荐使用半坐位，不推荐使用俯卧位。
（10）相关药物的使用：①应激性溃疡的预防：尽管不作为预防呼吸机相关性肺炎常规的使用，但是对于有溃疡出血倾向的病人推荐使用抑酸药物。②预防性应用抗生素防止消化道的菌群失调：局部或单独经静脉应用抗生素容易导致消化道菌群易位以及耐药菌种的产生，故推荐合并经消化道预防性应用抑菌药物。
现阶段，至少对于手术后呼吸系统的感染仍以预防为主，其根本在于“去除污染的原因”。机体受到打击后，生体稳态发生变化，其结果是免疫功能下降，发生感染的机率增加。虽然应用抗生素可以起到预防的作用，但是对于长期人工通气的病人以及高龄病人又有诱发耐药菌引起肺炎的危险。所以外科医生一定要充分认识手术后肺内感染的风险，做好术前评估以及预防工作。
参考文献
[1]Smetana GW,Cohn SL,Lawrence VA.Update in perioper-ative medicine.Ann Intern Med 2004,140:452～461
[2]Arozullah AM,Khurl SF,Henderson WG, et al.Development and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative pneumonia after major noncardiac surgery. Ann Intern Med 2001,135:847～857
