甲方：________________姓名：________________性别：________________出生时间：_____________民族：________________职业：________________户口所在：_____________经常居住地：_________________身份证号码：_________________联系电话：_____________
乙方：________________姓名：________________性别：________________出生时间：_____________民族：________________职业：________________户口所在：_____________经常居住地：_________________身份证号码：_________________联系电话：_____________
抚养费乙方每月给子女生活费_________________(建议_________________元)，每季给_______________次。第一次付款日为本月的_____________日，以后每隔_______________个月的_____________日为付款日。乙方给付的生活费应随本地产大米市场零售价的变化而增减。现双方目前的本地产零售价为_____________元/公斤。子女的教育费、医疗费等大宗费用开支，甲方承担_____________%，乙方承担_____________%。此费用，乙方应在甲方出示票据后的第_______________个生活费付款日一并支付。违约责任乙方逾期付款的违约金标准为日_____________分之_____________。连续_____________年未支付抚养费，甲方有权在征得老人本人意见后，直接决定更改子女姓名而无须征求乙方的意见。本协议由双方签字后生效，并共同到________________区，请法官按本协议制作调解书。(一般情况可双方签字后生效，无须到制作调解书，但如果有可能涉及到纠纷等等应到制作调解收或办理公正)本协议一式叁份，双方及各一份。
甲方：________________
乙方_________________
________________年___________月___________日________________年___________月___________日
