委托人：_________________姓名 ：_____________ 、性别 ：___ 、出身年月 ：_____________ 、身份证号码：_____ _____________ 、住址 ：_____________ 、电话 ：_____________ 。
受委托人 ：_________________姓名 ：_____________ 、性别 ：___ 、出身年月 ：_____________ 、身份证号码：_____ _____________ 、住址 ：_____________ 、电话 ：_____________ 。
代理人的代理权限为()：_________________
1、代为接收法律文书，参加庭审、申请回避、提供证据、进行反驳和辩论。
2、代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起反请求。
上列受托人的代理期限自本委托书签字之_____日 起至__________终结之_____日 止。
委托人：_________________
年________________月____________________日
