申请人：_________________
被申请人：_____________公司.
法定代表人：_____ ______________
委托代理人：_____ ______ _________________
请求事项：依法认定申请人_________________的受伤为工伤.
事实及理由：公司于_____________________年__________月_______________日 聘请申请人陈_____________到该公司从事_________________工作。陈_______________于________________年_____月_______________日 在________________工作过程中,因_________________导致陈___________________，造成申请人陈__________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为：_____________。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.
此致
劳动和社会保障局
申请人：______________
二o___________年__________月_______________日
