急性重症胰腺炎非手术治疗过程中的营养支持

・６８－　第９卷第２期　肠外与肠内营养　Ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ＆Ｅｎｔｅｒａｌ　Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ　Ｖｏ１．９　Ｎｏ．２　Ａｐｔ．２００２　２００２年４月　・论　著・　急性重症胰腺炎非手术治疗过程中的营养支持　熊旭东，严慧萍，赵敏，戎装，赵辉　（上海曙光医院ＩＣＵ，上海２０００２１）　摘要：　目的：探讨营养支持在急性重症胰腺炎（ＳＡＰ）非手术治疗过程中的作用。　方法：１６例ＳＡＰ在非手术治疗　过程中，依旋进行阶段性营养支持。　结果：１４例痊愈．２例死亡。维持生理平衡阶段（５７　０±１２　５）ｈ，ＴＰＮ（１２．１　±４，２）天，ＰＮ＋ＥＮ（１２．２±３．５）天。　结论：阶段性营养支持在ＳＡＰ非手术治疗过程中有助于改善ＳＡＰ的预后和　生存率。　关键词：急性重症胰腺炎；肠内营养；肠外营养；阶段性营养支持　中围分类号：Ｒ６５７　５ｌ　文献标识码：Ａ　文章编号：　１００７－８１０Ｘ（２００２）０２４３０６８４）２　Ｎｕｔｒｉｉｔｏｎａｌ　ｓｕｐｐｏｒｔ　ｉｎ　ｎｏｎ－ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｅｖｅｒｅ　ａｃｕｔｅ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ　ＸＩＯＮＧ　Ｘｕ—ｄｏｎｇ，ＹＡＮ　Ｈｕｉ—ｐｉｎｇ，ＺＨＡＯ　Ｍｉｎ，ＲＯＮＧ　Ｚｈｕａｎｇ，ＺＨＡＯ　Ｈｕｉ　（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＩＣＵ，Ｓｈｕｇｕａｎｇ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　２０００２１，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅｓ：Ｔ０　ｓＰａｄｖ　ｔｈｅ　ｉｍｐａｃｔ　ｏｆ　ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ　ｓｕｐｐｏｒｔ　ｉｎ　ｎｏｎ—ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｅｖｅｒｅ　ａｃｕｔｅ　ｐａｎｅｒｅａｔｉｔｉｓ．　Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｓｉｘｔｅｅｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｔｌｌ　Ｆ￣Ｖｅｒｅ　ａｃｕｔｅ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ　ｗｅｒｅｅ　ｐｒｏｖｉｄｅｄ　ｗｉｔｈ　ｓｔａｇｅ　ｎｉｌ—　ｔｒｉｔｉｏｎａｌ　ｓｕｐｐｏｒｔ．　Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｆｏｕｒｔｅｅｎ　ｅａｓｅｓ　ｆｕＵｙ　ｒｅｃｏｖｅｒｅｄ　ａｎｄ　２　ＣＳＳ￣Ｓ　ｄｉｅｄ．Ｓｔａｇｅ　ｏｆ　ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ　ｅｑｕｉｌｉ—　ｂｍｔｉｏｎ　Ｗａｓ（５７．０　４－１２．５）ｈｏｕｒｓ，ＴＰＮ　ｗａｓ（１２．１　４－４．２）ｄａｙｓ　ａｎｄ　ＰＮ＋ＥＮ　Ｗａｓ（１２．２　４－３．５）ｄａｙｓ．　Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ：Ｓｔａｇｅ　ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ　ｓｕｐｐｏｒｔ　ｍｉｇｈｔ　ｂｅ　ｆａｖｏｕｒａｂｌｅ　ｉｎ　ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｓｅ—　ｖｅｉ＇￣ａｃｕｔｅ　ｐａｎｅｒｅａｔｉｔｉｓ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：Ｓｅｖｅｒｅ　ａｃｕｔｅ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ；Ｅｎｔｅｒａｌ　ｎｕｔｒｉｉｔｏｎ；Ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ　ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ；　Ｓｔｇｅａ　ｎｕｔｉｆｅｎ　ｓｕｐ—ｔ　ｐｃｒｔ　Ｏ引　言　准‘　，收治于ＩＣＵ病房，年龄为３８～８０（平均５４．３２　４－１３．４７）岁，其中男６例，女１０例。腹部ＣＴ显示：　胰腺坏死１１例，其中１例６０％坏死，另５例胰腺肿　胀，边界不清，周围渗出明显　１６例均有大量腹腔　渗出，８例合并有胸腔积液，８例合并急性呼吸窘迫　综合征（ＡＲＤＳ），５例合并脓毒性休克，３例伴有上　消化道出血，３例心功能不全，１例出现坏死后感染、　机械性压迫造成肠梗阻，行外科切除术。非手术治　急性重症胰腺炎（ｓｅｖｅｒｅ　ａｃｕｔｅ　ｐａｎｅｒｅａｔｉｔｉｓ，　ＳＡＰ）病人早期处于高分解代谢状态，能量消耗极　大，在非手术治疗过程中营养支持显得非常重要。　现将１９９８年６月至２００１年１０月收治的１６例ＳＡＰ　病人的营养支持进行分析。　１资料和方法　疗采用禁食、胃肠减压、抑制胰腺分泌和抗感染　ＳＡＰ病人１６例均符合诊断标　１．１一般资料１．２营养支持分三个阶段：第一阶段即维持生理　收稿日期：２００１．１１—１６　作者简介：熊旭东（１９５４・）．男．江西丰城＾．主任医师．医学硕士．从事ＩＣＵ专业。　维普资讯 http://www.cqvip.com

第２期　熊旭东，等急性重症胰腺炎非手术治疗过程中的营养支持　・６９　平衡阶段，主要以补充水与电解质为主，并早期应用　强化白蛋白的营养支持，给予人体白蛋白制剂平均　３讨　论　２ｏ～３Ｏ　ｇ／ｄ。第二阶段全肠外营养期（ＴＰＮ），非蛋　３．１　营养支持的临床意义营养支持是ＳＡＰ救治　白质热量主要由碳水化台物与脂肪双能源供给。每　成功率得以提高的重要原因之一，营养状态实际上　天最低葡萄糖需要量１５０～２００　ｇ，并以４～６：１比　决定最终的预后。“阶段性营养吏持”是指在整个　例给予外源性胰岛素，并在血糖与尿糖的密切监测　ＳＡＰ病程中，根据病人不同病理阶段、代谢紊乱的特　指导下调整。２０％脂肪乳２５０～５００　ｍｌ／ｄ，并给予氨　征及胃肠道功能状态，依次采用ＴＰＮ或ＥＮ的营养　基酸、水乐维他和葡萄糖酸钙等。此阶段给予人体　白蛋白制剂ｌＯ～２Ｏ　ｇ／ｄ，适量输注血浆，第２周开始　措施。合理的营养支持治疗，可使高分解代谢所致　隔天给人体白蛋白制剂ｌＯ～２０　ｇ。第三阶段即肠外　的全身消耗对机体的影响降至最低限度，纠正负氮　营养＋肠内营养期（ＰＮ＋ＥＮ）。ＴＰＮ向ＥＮ过渡初　平衡及内稳态失衡，提高机体抗病能力，让病态的胰　期，肠功能恢复时，先给注射用水２Ｏ～３Ｏ　ｍｌ，若无不　腺充分休息，使病人较顺利地度过并发症频发期而　进人恢复期　Ｊ。营养支持有助于改善ＳＡＰ病人的　适，４　ｈ以后逐渐增加注射用水量，１天后增加至２００　ｍ１／次，然后给予百普素或能全力５００　ｍＬ／ｄ，进行间　预后和生存率，在胰腺炎综合治疗中的地位不仅仅　歇性喂养，即间隔３～４　ｈ给一次，每次３０　ｒｎｉｎ胃管　限于支持作用，而且已上升为治疗作用。本组采用　点滴，几天后可同时补充一些无油脂的蔬菜汁，如黄　非手术治疗，并给予合理的营养支持，病死率为　瓜汁、西红柿汁和胡萝　汁。此阶段持续４～６天，　１２．５％，与国内几所较大医院的报道相符　。　病人无腹部不适，并大便通畅，可逐渐增加百普素或　３．２早期应用强化白蛋白的ＴＰＮ支持ｓＡＰ时，　能全力至１　０００～１　５００　ｍｌ／ｄ，同时ＰＮ逐渐减少，直　病人处于高度应激状态，体内蛋白质分解急剧增加，　至过渡到全肠道内营养期（ＴＥＮ）。　能量消耗常高于正常人的２０％一５０％　。胰腺周　围的渗出和炎性刺激导致大量液体和血浆丧失，渗　２结　果　出液潴留于肠腔、腹腔和腹膜后间隙，故有人将ＳＡＰ　２．１转归１４例痊愈，２例死亡（１例死于ＡＲＤＳ、　视为“腹腔烧伤”　。一般营养支持不易纠正低蛋　休克和上消化道出血，另１例死于胰源性猝死）。　白血症，易使机体处于负氮平衡，并趋于营养耗竭。　病死率占１２．５％。　本组分阶段给予人体白蛋白制剂，早期应用强化白　２营养支持三阶段平均时间　第一阶段为（５７　蛋白的ＴＰＮ支持十分重要。既能迅速纠正低蛋白　－ｔ－１２．５）ｈ，第二阶段（ＴＰＮ）为（１２．１－ｔ－４．２）天，第三　血症，又能通过提高血液的胶体渗透压，减轻或消除　阶段（ＰＮ＋ＥＮ）为（１２．２±３．５）天。　胰腺水肿，解除胰腺毛细血管受压，改善微循环，防　２．３人体白蛋白制荆平均用量第一阶段（５７．３３　止残存的具有生机的胰腺组织继续坏死　。本组　４－８．４５）ｇ，第二阶段（ＴＥＮ）（１２３．３５±１５．４８）ｇ。　病人治疗后２周血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白与　２．４血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白与血红蛋白　血红蛋白均比治疗前有所下降，说明ＳＡＰ的早期即　变化治疗后２周血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白　使给予ＴＰＮ和补充人体白蛋白，病人的营养状况还　与血红蛋白均比治疗前下降，治疗后４周又恢复正　是相对低下的。通过ＥＮ阶段后（治疗后４周），病　常（表１）。　人的蛋白指标才恢复正常。　３．３糖、脂肪乳供能的注意点ＴＰＮ阶段，葡萄糖　表１血清白蛋白、前白蛋白、转轶蛋白与血红蛋白变化　和脂肪乳是营养支持的主要能量来源。由于ＳＡＰ　ＴａｂＩｅ　１　Ｃｈａｎｇｅ　ｏｆ　ａｌｂｕｍｉｎ，ｐｒｅａｌｂｕｍｉｎ，ｔｒａｎｓｆｅｒｆｎ　ｍａｄ　ｈｅｍｏ－　应激状态下，因糖利用障碍以及出现胰岛素抵抗．从　ｇｌｏｂｉｎ　而使病人处于高血糖，糖耐量下降。为降低葡萄糖　负荷，减少高血糖的恶果，本组每天输入葡萄糖小于　２００　ｇ，并以４～６：１比例给予外源性胰岛素，而增加　脂肪乳供能，除１例出现ＡＬＴ轻度异常外，均无肝　功能异常。ＡＬＴ的轻度异常并不能肯定是脂肪乳的　与治疗前比较．・Ｐ＜Ｏ．０５　不良反应。但对高脂血症的ＳＡＰ病人应慎用脂肪　维普资讯 http://www.cqvip.com

・７０　肠外与肠内营养　杜，１９９８．６５１－６６１．　２００２年４月第９卷　乳。　３．４掌握ＴＰＮ适时过渡ＥＮ、ＴＥＮ时机经动态　［２］赵旭辉，戴寅，胡寿红　重症胰腺炎的营养支持治疗［Ｊ］．临　ＣＴ扫描等检查，明确胰腺坏死灶局限，炎症减遇，渗　出消退，无继发感染，并在胃肠功能恢复，全身状态　稳定的条件下开始ＥＮ　过早过渡ＥＮ是否会引　床消化病杂志．１９９９，（３）：１２８—１２９　［３］姚檫祥．重症瞎腺炎现代治疗的认识［Ｊ：中华肝胆外科杂志，　１９９９，５（２）：７６￣７８．　［４］　Ａｍｏｌｄ　ＰＫ　Ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ　ｎｕｔｉｒｉｔｏｎ　ｉｎ　ａｃｕｔｅ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ［Ｊ］Ｐｒｏｂｌ　Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｓｕ瑁，１９９１　１：７８　起胰腺炎症“反跳”，应值得重视。但ＴＰＮ时间过　长，也会造成肠粘膜萎缩及肠道细菌移位，因而掌握　［５］熊旭东，严慧萍，赵敏，等．急性重症胰腺炎ｌ２倒临床分析　适时过渡十分重要。当过渡ＥＮ时，应循序渐进，以　病人耐受为度。本组病人均经过注射用水一百普素　或能全力一果汁、蔬菜汁一半流质的过程，平均ｌ２　天过渡为ＴＥＮ。　参考文献：　［１］　黎沾良．主编．现代危重病学［Ｍ］．台肥：安徽科学技术出版　［Ｊ］　临床消化病杂志．２００１，１３（５）：２２０－２２１．　［６］陈瑞萍，吴飞跃．冯留顺，等．急性重症胰腺炎的营养支持（附　６８倒报告）［Ｊ］．中国现代医学杂志．１９９９．９（９）　４７．４９．　［７］敖景孵　急性重症胰腺炎３２倒营养支持体会：Ｊ：华夏医学，　１９９９．１２（４）：４１９－４２０．　｛责任编辑李风单）　（上接第６７页）　总之，我们认为胃肠道术后早期经鼻肠管和空　黄醇结合蛋白因其半衰期短，尤其是视黄醇结合蛋　白半衰期仅６～１２　ｈ　，所以用来评价营养不良或　营养支持效果十分敏感。本研究中，Ａ组和Ｂ组应　肠造ＩＳｌ管进行肠内营养支持是安全、有效的两条途　径，它有利于胃肠道功能的恢复，在改善病人机体的　营养状况方面具有积极意义，荷经空肠造ＩＳｌ管进行　用能全力后前白蛋白和视黄醇结合蛋白较对照组明　显上升，说明早期肠内营养支持可以改善病人蛋白　的肠内营养支持，在手术中置管时间、术后预防鼻咽　炎和肺炎等并发症方面更具优势，也更易为病人所　质代谢，促进合成，从而改善病人机体的营养状况。　另外，有文献报道，早期肠内营养支持的常见并　发症是消化道症状（恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹　接受，是胃肠道术后早期肠内营养支持的一条更加　合理的途径。　参考文献　［Ｉ］ＲｏｔｈｎＪｅＮＧ．Ｈａｒｐｅｒ　ＲＡＫ，Ｃａｔｃｈｐ０ｌｅ　ＢＮ　Ｅｄ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｇａｓ—　泻）　，我们的体会是：要避免恶心、呕吐等营养液　反流和胃潴留现象的发生，鼻肠管和空肠造ＩＳＩ管应　尽可能选在Ｔｒｅｉｔｚ韧带远端２０　ｃｍ或胃空肠吻台口　远端２０－４０　ｃｍ，只有这样才能避免营养液反流和　胃潴留而引起的症状。另外，由于营养液直接进入　空肠，冷刺激容易产生肠痉挛荷导致腹胀、腹痛　因　此，控制好营养液的温度（３８～４２ＱＣ）和逐渐增加速　度（４０—１２０　ｍｌ／ｈ）是安全进行早期肠内营养支持的　重要举措之一。比较空肠造口管和鼻肠管，由于　Ｆｌｏｃａｒｅ可裂式空肠造口管术中放置时间较鼻肠管　短，术后留置时间长（３～６个月），并且能够减轻鼻　咽部不适引起的心理负担。因此，胃肠道术后早期　经空肠造口进行肠内营养支持是～条有效而又便利　的途径。　ｔｒｏｉｎｅｓｉｔｎａ］ａｅｉｆｘｉｆｔｙ［Ｊ］．Ｌａｎｃｄ．１９６３，２：６４－６７．　［２］Ｂａｓｌｉｎｉｕｎ．Ａｄｖａｔｌｅｅｓ　ｉｎ　ｅｎｔｅｒａｌ　ｎｕｔｉｒｉｔｏｎ　ｔｃｃｈｎｉｑａ￣［Ｊ］Ａｍ　Ｊ　Ｇａｓｌｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏ￣，．１９９２，１１：１５４７　［３］黎升寿营养支持在外科病＾治疗中的作用［Ｊ］．中国实用外　科杂志，１９９８，１８（１２）：７０９．　［４］　金宏．视黄醇结台蛋白的结构与功能［Ｊ］生物化学与生物　物理进展，１９９６．２３（２）：ｌ２７　［５］Ｊｕａｎ　Ｃｌｗｉ　Ｓａｆｅ　ｅｆｅｅｔｉｒｅ　ｅａｒｌｙ　ｐｏ＃ｔｇｅｎｒａｔｉｙｅｆｅｅｄｉｎｇ　ｄ　ｂｏｓ—　ｐｉｔａｌ　ｄｉｓｃｈａｒｇｅ　ｅ４ｒｌｃｒ　ｏｐｅｎ　ｃｏｌｏｎ　ｒｅｓｅｃｌｉｏｎ［Ｊ’Ａｍ　Ｓｕｒｇ．１９９６．６２　（１）：８５３－８５６　责任编辑李风单）　黻　ｉ