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一、服务对象
辖区内 35 岁及以上常住居民中 二、服务内容 （一）筛查
对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育， 至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估
对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进行 4 次面对面随
访。
（ 1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥ 16.7mmol/L 或血糖≤ 3.9mmol/L ；收缩压≥ 180mmHg和/ 或舒张压≥ 110mmHg；意 识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、 多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过
次 / 分钟）；体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及
哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，
须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）
应在 2 周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重，计算体质指数（
BMI），检查足背动脉搏动。
100
建议其每年
2 型糖尿病患者。
2 型糖尿病患者健康管理服务规范
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食
摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。 （三）分类干预
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值
<7.0mmol/L ），无药物不良反应、无新发
并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意 （空腹血糖值≥ 7.0mmol/L ）或药物不良反应
的患者， 结合其服药依从情况进行指导， 必要时增加现有药物剂量、 更 换或增加不同类的降糖药物，
2 周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出 现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，
2 周内主动随
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辖区内 35岁及 以上常 住居民
检查结果
中确诊
测量体重，计算
为2型 BMI，检查足背动
脉
糖尿病
搏动
的患者 生活方式，包括 吸
烟、饮酒、体育
锻 炼、饮食控制等 服药情况
次就诊期间症状 并存的临床症状 最近一次各项辅
助
访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进 目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检
对确诊的 2 型糖尿病患者，每年进行 1 次较全面的健康体检， 体检可与随访 相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮 肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和 运动功能等进行判断。 具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》 健康体检表。
三、服务流程
按期随访
告诉所有患者
出现哪些异常时
调整药 应立即就诊 物， 2周 进行针对性生活
时随访 方式指导
每年应进行一次
较全面健康检查。
建议转 诊， 2周
内主动随
访转诊情 况
1. 测量血糖、血压
2. 评估是否存在危急 情况
3. 评估上次就诊到此
根据
评估
结果
进行
分类
干预
血糖控制满意 （空腹血 糖 <7.0mmol/L ）, 无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加
重。
初次出现血糖控制不满意（空腹血糖
≥ 7.0mmol/L ，下同）或有药物不良反应
连续两次随访血糖控制不满意
连续两次随访药物不良反应没有改善
有新的并发症出现或原有并发症加重
若存在危急情况处理后紧急转诊， 2 周内主动随访转诊情况。 四、服务要求
（一） 2 型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未 能按照健康管理要求接受随访的患者，
乡镇卫生院、 村卫生室、 社区卫生服务中
心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
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（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和
门诊服务等途径筛查和发现 2 型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。
（四）发挥中医药在改善临床症状、 提高生活质量、 防治并发症中的特色和作用，积
极应用中医药方法开展 2 型糖尿病患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
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（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 五、工作指标
（一） 2 型糖尿病患者规范管理率 =按照规范要求进行 2 型糖尿病患者健康管理的人
数 / 年内已管理的 2 型糖尿病患者人数 × 100％。
（二）管理人群血糖控制率 =年内最近一次随访空腹血糖达标人数 理的 2 型糖尿病患者人数 ×100％。
注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖， 若失访则 / 年内已管
判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖＜
六、附件
2 型糖尿病患者随访服务记录表
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7mmol/L。
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附件
2 型糖尿病患者随访服务记录表
编号□□□ - □□□□□ 姓 名：
随访日期
1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 31门诊 2家庭 3电话 □ □ 电话 随访方式 □ □ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/
1 无症状 □/ □/□ □/□/□/ □/ □ □/□/□/ □/ □ □/□/□/ □ 2 多饮 3 多食 其他 其他 其他 其他
4 多尿
症
5 视力模糊
状
6 感染 7 手脚麻木 8 下肢浮肿 9 体重明显下降 血 压（ mmHg）
体 重（ kg） / / / /
体质指数2
/ / / / 体 （ kg/m）
1 触及正常 □ 1 触及正常 □ 1 触及正常 □ 1 触及正常 □
征 2 减弱（双侧 左侧 2 减弱（双侧 左侧 2 减弱（双侧 左侧 2 减弱（双侧 左侧
足背动脉搏动 右侧） 右侧） 右侧） 右侧）
3 消失（双侧 左侧 3 消失（双侧 左侧 3 消失（双侧 左侧 3 消失（双侧 左侧
右侧） 右侧） 右侧） 右侧） 其 他
日吸烟 / / / / 量 支 支 支 支
生 日饮酒 / / / / 量 两 两 两 两 活 分钟/ 分钟/ 分钟/ 分钟/ 次 / 周 次 次 / 周 次 次 / 周 次 次 / 周 次 方 运 动 分钟/ 分钟/ 分钟/ 分钟/ 次 / 周 次 次 / 周 次 次 / 周 次 次 / 周 次
式 主食（克 /
/ / / / 天）
指 心理调1良好2一般 1良好 2一般 1良好 2一般
3 导 整 差 □ 3 差 □ 3 差 □ 1良好2一般3差 □ 1良好2一般1良好 2一般 1良好 2一般 遵医行 3 为 差 □ 3 差 □ 3 差 □ 1良好2一般3差 □
mmol/
空腹血糖值 L mmol/L mmol/L mmol/L
糖化血红蛋糖化血红蛋糖化血红蛋糖化血红蛋
辅 白 ％ 白 ％ 白 ％ 白 ％ 月 日 检查日期： 月 日 检查日期： 月 日 检查日期： 月 日 助 检查日期： 检 其他检查 *
查
药物名称 2 服药依从性 药
药物不良反
用法用量 应
药物名称
低血糖反应 3
此次随访分 情 类
用法用量
药物名称
况 1
胰岛素 用 用法用量
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转 诊
原 因 机构及科别 下次随访日
期
随访医生签
名
规律 2 间断 3 不服1规律 2间断 3不服药规律 2 间断 3 不服1规律 2间断 3不服1 1 药□ □ 药□ 药□ 1无2 有 □ 1无2有 □ 1无2有 □ 1无2有 □ 1无2 偶尔3频繁□ 控制满意 2 控制不1 满意
1无2 偶尔 3频繁□
1 控制满意 2 控制不满意
3 不良反应 4 并发症3 不良反应 4 并发症□ □ 每日 次 每日 次
每次 每次
每日 次 每次 每日 次 每次 1无2 偶尔3频繁□
1 控制满意 2 控制不满意
3 不良反应 4 并发症□
每日 次 每次 每日 次 每次 1无2 偶尔3频繁□
1 控制满意 2 控制不满意
3 不良反应 4 并发症□
每日 次 每次 每日 次 每次 每日种
次 类：用法和用
量：
每次
每日种
次 每次 类： 用法和用
量：
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每日种
次 类：用法和用
量：
每次 每日种
次 类：
用法和用
量：
每次 WORD格式
填表说明：
1．本表为 2 型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写健康体 检表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2
目前情况， 斜线后填写下次随访时应调整到的目标。 如果是超重或是肥胖的患者， 要求每次 随访时测量体重并指导患者控制体重； 正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。 如有 其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共 同制定下次随访目标。
日吸烟量： 斜线前填写目前吸烟量， 不吸烟填 “ 0”，吸
烟者写出每天的吸烟量 “××支”， 斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支” 。
日饮酒量： 斜线前填写目前饮酒量， 不饮酒填 “ 0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白 酒“××两” ，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两” 。（啤酒 /10= 白 酒量，红酒 /4= 白酒量，黄酒 /5= 白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次” 。横线上填写 目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查， 记录检查结果、 。若患者在上次随访到此次随 访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目标为 7%，随着年龄的增长标准可适当放
宽）或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性： “规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药 物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。 8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在
4 种分类结果中选择一
项在“□” 中填上相应的数字。 “控制满意” 是指血糖控制满意， 无其他异常、“控制不满意”是指血糖控制不满意，无其他异常、 “不良反应”是指存在药物不良反应、 “并发症”是指出
现新的并发症或并发症出现异常。 如果患者同时并存几种情况， 填写最严重的一种情况， 同 时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用 量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。
10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院内分泌科， 并在原因一栏写明转诊原因。
11. 下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
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