清水县1乡卫生院住院病历
姓名：吴骚娃 科室：内科 床位号：1 住院号2019000011
出 院 记 录
2019年01月15日10时20分
患者吴骚娃,男性，主因“尿频、尿急一周 ”收住入院。于2019年01月09日入院，经治疗好转于2019年01月13日出院。
患者于一周前无明显诱因出现尿急、尿频、尿痛，排尿困难，尿分叉，尿线无力，尿液带血丝，浑浊，出现小腹下坠感，胀痛难忍，无发烧、寒战。当地就诊给予口服药物（具体不详），服用后未见明显缓解，未到上级医院检查治疗，症状忽轻忽重，无明显规律性，近2天来上述症状加重，我院行B超提示“前列腺增生”，给予导尿治疗，给予“非那雄胺、左氧氟沙星片”等药物，今晨来我院，门诊以“前列腺增生”收住，自发病以来，神清，精神欠佳，纳食减少，睡眠差。
入院诊断：
1. 前列腺增生
2. 慢性胃炎
治疗经过：
入院后给予抗感染、保护胃黏膜、改善前列腺增生状药物等治疗。超声回报：前列腺增生。目前患者生命体征平稳，入院时症状明显好转，安排今日出院。
治疗结果：好转。
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清水县1乡卫生院住院病历
姓名：吴骚娃 科室：内科 床位号：1 住院号2019000011 出院诊断： 1. 前列腺增生
2.慢性胃炎
出院医嘱：
1.避免辛辣刺激性食物，
2.不适随诊。
医师：1/
入 院 记 录
姓名：吴骚娃 性别：男 年龄：68岁 民族：汉族 第 页 甘肃省清水县
单位或住址：1乡1村
病史陈述者：本人
可靠程度：可靠
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出生地： 清水县1乡卫生院住院病历
姓名：吴骚娃 科室：内科 床位号：1 住院号2019000011 婚况：已婚 入院时间： 2019年01月09日08时30分 职业：农民 病史采集时间：2019年01月09日08时30分
发病节气： 无 病史记录时间：2019年01月09日08时30分
主诉：尿频、尿急一周
现病史：患者于一周前无明显诱因出现尿急、尿频、尿痛，排尿困难，尿分叉，尿线无力，尿液带血丝，浑浊，出现小腹下坠感，胀痛难忍，无发烧、寒战。当地就诊给予口服药物（具体不详），服用后未见明显缓解，未到上级医院检查治疗，症状忽轻忽重，无明显规律性，近2天来上述症状加重，我院行B超提示“前列腺增生”，给予导尿治疗，给予“非那雄胺、左氧氟沙星片”等药物，今晨来我院，门诊以“前列腺增生”收住，自发病以来，神清，精神欠佳，纳食减少，睡眠差。
既往史：患者既往体健，否认慢性支气管炎、高血压病史。否认有肝炎、伤寒等传染病史；否认有手术及外伤、中毒、输血史。否认药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，长期在本地居住生活，无疫源地及地方病区居住史，无重大精神创伤史。
婚育史：适龄结婚，家庭关系和睦。
家族史：否认有家族性遗传病史，家庭成员中无传染病史。
体 格 检 查
T：36.2℃， P：68次/分， R：20 次/分， Bp：120/60 mmHg
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清水县1乡卫生院住院病历
姓名：吴骚娃 科室：内科 床位号：1 住院号2019000011
神清，精神尚可，发育正常, 步入病房，自主体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点，瘀斑及皮下结节。各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，耳鼻无异常分泌物，双侧乳突及各副鼻窦区无明显压痛，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈动静脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动对称，双肺呼吸动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，无抬举性搏动，未触及震颤，心界如常，心率68次/分，律齐尚有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，周围血管征阴性。腹平坦，双侧对称,无腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波，腹软，剑突下压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。未触及包块，肝脾肋下未触及，肝区叩痛阴性。腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音如常。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，运动如常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：
腹部B超提示：前列腺增生
初步诊断：
1. 前列腺增生
2.慢性胃炎
医师：1/
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清水县1乡卫生院住院病历
姓名：吴骚娃 科室：内科 床位号：1 住院号2019000011 首次病程记录 2019年01月09日01时48分
患者吴骚娃,男性，主因“尿频、尿急一周”收住入院。
患者于一周前无明显诱因出现尿急、尿频、尿痛，尿液带血丝，浑浊，出现小腹下坠感，胀痛难忍，无发烧、寒战。当地就诊给予口服药物（具体不详），服用后未见明显缓解，未到上级医院检查治疗，症状忽轻忽重，无明显规律性，近2天来上述症状加重，我院行B超提示“前列腺增生”，给予导尿治疗，给予“三金片、左氧氟沙星片”等药物，今晨来我院，门诊以“前列腺增生”收住，自发病以来，神清，精神欠佳，纳食减少，睡眠差。
体 格 检 查
T：36.5 ℃，P：68次/分， R：20 次/分， Bp：120/60 mmHg
神清，精神尚可，发育正常, 营养欠佳，偏瘦, 步入病房，自主体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点，瘀斑及皮下结节。各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，耳鼻无异常分泌物，双侧乳突及各副鼻窦区无明显压痛，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈动静脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动对称，双肺呼吸动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，无抬举性搏动，未触及震颤，心界如常，心率68次/分，律齐尚有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，周围血管征阴性。腹平坦，双侧对称,无腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波，腹软，剑突下压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。未触及包块，肝脾肋下未触及，肝区叩痛阴性。腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音如常。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，运动如常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
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清水县1乡卫生院住院病历
姓名：吴骚娃 科室：内科 床位号：1 住院号2019000011
辅助检查：
腹部B超提示：前列腺增生
诊断依据及鉴别诊断：
1、患者吴骚娃,男性，主因“尿频、尿急一周”收住入院。
2、尿急、尿频、尿痛，尿液带血丝，浑浊，出现小腹下坠感，胀痛难忍，无发烧、寒战。当地B超提示“前列腺增生”
初步诊断：
1. 前列腺增生
2.慢性胃炎
诊疗计划：
1、给予抗感染、保护胃黏膜、改善前列腺增生状药物等治疗。
2、病情向患者及家属告知，必要时转上级医院进一步治疗。
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清水县1乡卫生院住院病历
姓名：吴骚娃 科室：内科 床位号：1 住院号2019000011
病 程 记 录
2019年01月10日09时30分
患者诉尿道口烧灼感，尿线无力、排尿困难、尿急、尿痛明显，下腹胀痛未见好转，嘱患者家属观察尿量及颜色。查体：生命体征平稳，腹平软，无肌紧张，嘱休息，清淡饮食，给予“左氧氟沙星、非那雄胺”等对症治疗，治疗方案暂不变化，继观。
医师：1/
2019年01月11日09时50分
今晨查房，患者诉排尿困难、尿等待、夜尿7-9次，买次数分钟，尿急、尿痛明显，下腹胀痛感有所缓解，夜休可，查体：T：36.4 ℃，P：78次/分，R：20 次/分，Bp：120/70 mmHg，腹平软，无肌紧张，嘱休息，清淡饮食，给予膀胱冲洗，防止尿路感染，治疗方案暂不变化，继观。
医师：1/
2019年01月12日09时20分
今晨查房，患者诉排尿困难、尿急、尿痛症状稍有所减轻，下腹胀痛感有所缓解，夜休可，查体：Bp：010/70 mmHg，心肺未见明显异常，腹平软，无肌紧张，嘱休息，清淡饮食，原治疗方案暂不变化。
医师：1/
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清水县1乡卫生院住院病历
姓名：吴骚娃 科室：内科 床位号：1 住院号2019000011
2019年01月15日09时30分
今晨未见不适，尿液清亮、未见絮状物、及血尿，症状明显好转，超声回报提示：前列腺增生，再次向家属交代病情。经请示上级医师，准予出院，家属同意到上级医院救治。今日出院。
医师：1/
出 院 小 结
2019年01月15日10时20分
患者吴骚娃,男性，主因“尿频、尿急一周”收住入院。入院后给予抗感染、保护胃黏膜、改善前列腺增生状药物等治疗。目前患者生命体征平稳，入院时症状明显好转，安排今日出院。入院诊断前列腺增生，慢性胃炎，出院诊断：前列腺增生，慢性胃炎。出院医嘱：到上级医院继续治疗。
医师：1/
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