儿科感染性疾病诊疗

病毒感染 (viral infection) 一、麻疹

麻疹（Measles）是由病毒引起的小儿急性呼吸道传染病，本病传染性大（传染率在90％以上），易感性强，幼婴及体弱儿童易有严重并发症。由于减毒活疫苗的普遍应用，发病率已明显降低。 【临床主要表现】

1.流行病学史 易感儿于发病前10—12天（潜伏期)左右有麻疹接触史，曾用被动免疫制剂或曾接种过麻疹减毒活疫苗而发病者，潜伏期可延长至2l一28天。

2.临床特点 共有4型，即典型、重型、轻型、异型。 ⑴典型麻疹 可分4期。

①前驱期（3天) 有发热、咳涕、喷嚏、畏光、流泪等（称为麻相)，发病第2—3天在颊粘膜对第1臼齿处可见针尖大小的白点，围以红晕，称麻疹粘膜斑(费-柯氏斑)，以后可融合，有时弥散至整个口腔粘膜，多于出疹后l一2天消失。 ②出疹期(3天) 于起病第4天先见于耳后、发际、头面部，次日延至购、背、腹，第3天手心，足底见疹：反疹为暗红色斑丘疹，直径2—4mm，可融合，疹间皮肤正常；出疹期热更高，可达40度上下，神萎，咳嗽加重或有轻度腹泻，有时嗜睡、诺妄、以至抽搐。

③退疹期(3天) 疹子按出现顺序逐渐隐退，热降，全身不适及呼吸道症状减轻。

④恢复期(2周左右) 皮疹隐退处有糠麸样脱屑，留浅褐色色素斑，约2—3周内消失。

⑵重型麻疹 体温甚高，高热持续在40—4l℃，全身症状及呼吸道症状重，出疹慢，皮疹稀少、暗淡或密集、暗紫，有时呈出血性，可伴谵妄、抽搐、昏迷。

⑶轻型麻疹 为一种部分免疫的表现，多系接受过麻疹疫苗接种或被动免疫注射者，8个月龄内的婴儿多见此型。潜伏期延长，发热不高，呼吸道症状轻微，费一柯氏斑不典型或缺如，皮疹稀、谈，色素沉着不明显，病程较短。 ⑷异型麻疹 接种灭活麻疹疫苗后6个月至6年，当接触自然麻疹或再接种麻疹灭活疫苗时，可发生此型麻疹。前驱期高热、头痛、肌痛，口腔无粘膜疹，2—3天后出疹，皮疹从四肢末端逐渐向躯干及面部发展，呈多型性，常伴水肿。可能是一种变态反应。 【辅助检查】

1.血象 白细跑总数前驱期正常或稍增多，出疹期稍减少，异型麻疹时嗜酸粒细胞增多。

2.病毒分离 取前驱期与出疹期病人鼻咽分泌物、血液、尿接种于原代人胚肾或羊膜细胞，可分离出麻疹病毒，再用免疫荧光法鉴定，阳性率较低。 3.血清学试验 对疑似病例，可测定血清中血凝抑制抗体，若发病1个月后血清抗体超过初期4倍或抗体＞1：60者，即可确诊。其他如检查中和抗体、补体结合抗体等也可作回顾性诊断。 【诊断】

根据流行病史、临床表现及实验室检查进行诊断。 【治疗】

1.加强护理：室内每天通风数次；局部护理，用温开水清洁眼、鼻、口腔；适当保暖，防止受凉，但不宜过热，以免出汗过多或导致高热抽搐；多饮水，给以清淡易消化食物，恢复期增加营养食物。 2.一般重症处理

⑴皮疹突然隐退伴有面白肢冷者，除保暖外，外用中药熏洗面部及手足(麻黄15g，浮萍12g，芫荽子15g，西河柳15g，加大半面盆水煮开，熏蒸吸入，待凉至温和时以煎水擦洗手足)，给服温开水、热茶，可静脉注射葡萄糖液。 ⑵疹出多而咳少量痰，或咳无力者，蒸气吸入，加用祛痰药。

⑶过高热者可肌内注射冬眠灵，必要时用少量退热剂或物理降温，但要防止热度骤降而出现虚脱。有惊跳或激惹者，加用镇静剂防止抽搐。 二、脊髓灰质炎

脊髓灰质炎（poliomyelitis）是由灰髓炎病毒引起的急性传染病，病变主要在脊髓灰质，主要发病季节在夏秋季。本病毒属肠道病毒，共分3型，以I型病毒最易致瘫，皿型次之。我国自1960年开始广泛使用灰髓炎疫苗以来，发病率已大大降低，并由过去的I型为主转为以II、皿型相对为多。无瘫痪型（较瘫痪型多数百倍）有流行病学意义，本节所述将仅限于瘫痪型。 【临床主要表现】

1.前驱期(1—4天) 发热、纳减、多汗、烦躁及全身感觉过敏等，有时伴轻度消化道或呼吸道症状。

2.瘫痪前期(3—6天) 大多于前驱期热退后经1—6天的无症状期，体温再次上升（双峰热)进入本期，部分病儿可无前驱期。表现为坐立不安、呕吐、多汗、感觉过敏、双臂震颤、肌肉疼痛，由于颈背肌痛、强直呈现三角架征(令患儿坐起，病儿不能弯背，须将上肢向后支撑，以支持躯干坐姿)及吻膝征（令患儿坐起后，则不能自动地弯颈使下颌抵膝）阳性，可伴轻度脑膜刺激征，脑脊液常有改变。

3.瘫痪期(1—2周) 瘫痪发生在发热第3—4天（双峰热者可在第2次热的第1—2天)，热退后瘫痪不再进展。按主要病变部位分以下数型。

⑴脊髓型 肢体弛缓性瘫痪，呈不对称分布，下肢多于上肢，近端肌甚于远端肌，键反射消失，感觉存在。其他肌群也可受累，如背肌（独坐无力)、腹肌（瘫侧腹壁隆起，腹壁反射消)、膀胱肌（尿筋留，尿失禁）、呼吸肌（影响肋间肌、隔肌致呼吸困难及缺氧表现）。

①肋间肌 吸气时肋间隙不增宽，呼吸音减低。压迫腹部，膈肌运动时，因胸腔扩张不足而出现紫绀、气急与恐慌表情。

②隔肌 吸气时瘫侧腹壁凹陷(两侧不协调的呼吸运动)，胸廓运动时腹式呼吸不增强而出现紫绀、气急。X线透视可见呼吸周期中膈肌升降反常。

⑵延髓型（脑干型或球麻痹) 呼吸中枢受损时呼吸深浅不匀、节律不整及各种异常呼吸如双吸气、叹息样呼吸、呼吸暂停、潮式呼吸、下颌呼吸等。 血管运动中枢受损时脉搏细速减弱，血压波动，脉压减小，皮肤花纹，四肢厥冷。

颅神经麻痹时常见的为第七、九、十、十二对颅神经受损，如单侧周围性面瘫、吞咽不能、声音嘶哑或鼻音。其次为第十一对颅神经受损，三、四、六对颅神经受损少见。

⑶脑型 较少见。可有高热、嗜睡、昏迷、惊厥等。

⑷混合型 同时存在以上几型的表现，以脊髓型与延髓型合并存在为多见。 4.恢复期 肌力、腱反射逐渐恢复。

5.后遗症期 受累肌群或肢体出现萎缩、畸形。 【辅助检查】

1.脑脊液检查 细胞数大多增加，也可正常，一般不超过500×106／L(500／mm3)，以淋巴细胞占多数。于2—3周后细胞数减少时蛋白质反增高，呈细胞蛋白分离现象。

2.病原学检查 整个病程中可取粪便作病毒分离，阳性率高。早期病人尚可取咽拭、血液、脑脊液进行病毒分离。

3.血清学检查 常用的有补体结合试验、中和试验，如早、晚期双份血清抗体大于4倍，有助诊断。 【诊断】

根据流行病史、临床表现及实验室检查进行诊断。 【治疗】

1.前驱期 夏秋季有前驱期症状者宜卧床休息，避免肌内注射或手术。 2.瘫痪期

⑴瘫痪肢体应置功能位，预防手足下垂及足内、外翻。

⑵密切注意有无呼吸障碍现象（包括中枢性和周围性)，及时给氧，缺氧严重者用人工呼吸器。吞咽困难者进行鼻饲。喉部痰液积贮应抬高床脚15度以上，作顺位引流，随时清除喉部痰液，勤翻身。窒息时应作气管内吸引或气管切开。 ⑶重病者（脑型或呼吸循环中枢衰竭）可考虑用氢化可的松每日5mg／kg静脉滴注，或口服强的松。同时补液，静脉滴注血浆或肌内注射丙种球蛋白。静脉注射50％葡萄糖加维生素cl一2g,减轻神经组织水肿。

⑷下列措施能促进恢复：①氢溴酸加兰他敏 剂量为每日0.05—0.lmg／kg，每日或隔日肌内注射1次，1个月为l疗程，连续或间歇用2—3 个疗程。可促进肌肉的张力；②维生素Bl、地巴唑，后者用每日0.l一0.2mg／kg，每日1次口服。可促进神经传导功能；③复方当归注射液 每日或隔日肌内注射，每次l一 2ml。

3.恢复期 可在热退瘫痪不再进展时进行针灸、推拿、理疗、功能锻炼等以促进肌力恢复。

三、水 痘

水痘（Varicella）是由疱疹病毒(vzv)引起，传染性很强(易感者发病率可达95％)，绝大多数能自愈，在免疫缺陷或接受细胞毒药物治疗者，症状严重甚至危及生命。 【临床主要表现】

1.流行病学史 2—3周前曾与水痘患儿或患带状疱疹者有过接触。

2.临床特点 有发热，1—2天内面部、躯干出现红色斑疹、丘疹，很快变为疱疹，呈椭圆形，疱壁薄，易破，常伴瘙痒，呈向心性分布（躯干多，四肢少)。皮疹在3—5天内分批出现，可在身体某一部位同时见斑疹、丘疹、疱疹与结痂各型皮疹。皮疹也可见于头皮及粘膜(口腔、眼结合膜、外阴)，1周内结痂，数日后痂盖脱落，2周内痂盖脱尽，短期内留椭圆形浅疤。若无继发感染，则不留疤痕。 3.体质衰弱或免疫力低下的患儿，全身症状重，痘疹多而大，常继发金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌感染，和“大疱型”。疱疹内出血，未出疹皮肤及粘膜有瘀点、瘀斑称“出血型”。皮疹处皮肤及皮下组织坏死，也常继发严重细菌感染，称“坏死型”。病情严重，须加注意。 【辅助检查】

无特殊检查。 【诊断与鉴别诊断】

根据流行病史及临床表现进行诊断。本病须与丘疹样寻麻疹，脓疱病等鉴别。 【治疗】

1.保持皮肤清洁，防止因抓破痘疹发生感染。如有感染，可局部涂2％龙胆紫或抗生素软膏。

2.疹痒时可用5％碳酸氢钠溶液或炉甘石洗剂。 3.重症病例可考虑用丙种球蛋白。

4.可试用维生素B120.05—0.1mg/次，肌内注射。

5.应用激素患儿减少激素至维持量，水痘全部愈后再恢复至原剂量。 四、传染性单核细胞增多症

传染性单核细胞增多症（Infectious mononucleosis）是由EB病毒（Epstein-Barr Virus，EBV）感染B淋巴细胞所引起的急性传染病。可引起各种各样临床表现。病毒由密切接触经口传播，多发生于儿童及青年，春秋季多见，呈散发或小流行，得病后 可获持久免疫力。 【临床主要表现】

1.一般表现 起病可急可缓。主要症状为：⑴不规则发热，体温38—40℃，热程1—3周，虽有高热，但无中毒症状。⑵咽痛，咽部充血，扁桃体上有白色分泌物，上腭及咽弓处有小出血点或红色斑点。⑶颈后或全身淋巴结肿大，直径l一4cm，有轻压痛。⑷病后1周出现皮疹，如风疹样、麻疹样皮疹，或猩红热样、寻麻疹样，偶见出血性皮疹。⑸肝脾肿大，尤以脾肿大常见。⑹其他尚有鼻四、血尿、关节酸痛等。部分病儿疾病初起时可有眼眶周围浮肿。 2．特殊表现 随受累器官不同而异。

⑴肝脏 黄疸常为首发症状，一般程度较轻。无黄疸者也可有肝大，肝功能异常，恶心，呕吐，食欲不振等。

⑵神经系统 主要表现为无菌性脑膜炎、脑炎或传染性多发性神经根炎。脑脊液单核细胞及蛋白质增多。

⑶心血管系统 可出现心肌炎或心包炎症状，心电图P—R间期延长，S—T段压低，T波倒置等变化。

⑷呼吸系统 咳嗽、胸片有斑片状浸润阴影。

3．婴幼儿症状不典型，轻型居多，有时仅表现为轻微上呼吸道感染。 【辅助检查】

1.血象 白细胞计数大多增高，但也有正常或降低者，单核细胞增多，其中异常淋巴细胞占10—25％以上。有3种异常形态：①I型细胞比成熟淋巴细胞大，细胞质深蓝呈泡沫状，核呈肾形；②II型细胞质淡蓝色，核偏离中心；③III型细胞核特大，形态幼稚，颇似淋巴细胞性白血病的细胞。 2.血清学检查

⑴嗜异体凝集试验 患者血液中含有凝集绵羊红细胞的抗体，称为嗜异性凝集素，其滴度在1：56以上有诊断意义。一般在起病后l周阳性，2—3周达高峰，3—6个月消失。有时正常人血清、血清病、何杰金病、结核病患者也可呈阳性反应，为鉴别假阳性须同时作豚鼠肾吸附试验。本病患者抗体仅部分地被豚鼠肾吸收，且吸收后其滴度不会降低到原来数值的l／4，或滴度减少不超过1个或2个试管稀释度。婴幼儿嗜异体凝集试验常阴性。

⑵EB病毒抗体测定 EBV有多种抗体，如对EBV膜壳抗原的抗体、对EBV早期抗原抗体、对EBV核抗原抗体、EBV补体结合和中和抗体等，得病后上述抗体均增高。最常应用的是膜壳抗体中的IgG和IgM，在病程早期均可增高。尤其是IgM阳性率高，出现较早，2—3个月后效价下降，对本病具有诊断意义，有条件单位可开展。

⑶马红细鲍凝集试验(快速玻片法，单点吸附试验)用马红细胞作抗原，先用甲醛作稳定处理。制配成4％生理盐水悬液，取悬液与患者血清各l滴，于室温下用竹签混和，转动玻片2min，同时观察凝集反应。lmin内见颗粒凝集为阳性，微小颗粒为阴性(宜用生理盐水或正常血清作对照)。

【诊断】

根据流行病史、临床表现及实验室检查进行诊断。 【治疗】

目前无特异疗法，以护理和对症治疗为主。急性期卧床休息，若有黄疸，则按病毒性肝炎处理，抗生素、磺胺药无效。若有继发细菌感染，一般应用青霉素，疗程7一10天，氨苄青霉素可使大多患者出现皮疹，故不宜采用。病人若有严重咽部水肿、毒血症、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、心包炎、心肌炎、中枢神经系统并发症时，可试用肾上腺皮质激素，疗程不超过l一2周。 五、流行性腮腺炎

流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒所致的呼吸道传染病。 【临床主要表现】

1.流行病学史 发病前2—3周有腮腺炎接触史。

2.临床特点 发热，咀嚼时耳下腮腺部)疼痛，食欲减退。病起l一2天内出现腮腺肿大，通常先起于一例，l一4天后对侧受累，也有仅限于一例者。肿胀部位以耳垂为中心，向前、后、下肿大，边缘不清，有弹性感，局部微热，伴轻度压痛，于张口、进食时疼痛加剧。腮腺管口（颊粘膜近第二臼齿处)红肿。腮腺肿胀于l一3天达高峰，再持续4—5天后消退，全程10一14天。颌下腺、舌下腺也可肿胀。舌下腺肿大时可见舌及颈部肿胀，并可出现吞咽困难。少数仅有颌下腺或舌下腺肿大而无腮腺肿大。

3.合并症 病程中可出现下列合并症（其中l一3可单独发生，不伴腮腺炎)。 ⑴脑膜脑炎 病程中出现头痛、嗜睡、频繁呕吐，可有脑膜刺激症，严重者抽搐、昏迷。多发生在腮腺肿大后1周，也可在肿大前6天或后2周内。脑脊液细胞数增多(50一100)×10 6/L，淋巴细胞占多数，蛋白略高，个别患儿脑脊液变化较著，需与化脑鉴别。也有脑脊液无变化而仅有脑电图异常者。 ⑵胰腺炎 儿童少见。病程中热骤高，伴恶心、呕吐及持续性上腹部疼痛，可有显著压痛及肌卫，诊断可作血清脂肪酶，血清淀粉酶仅宜作参考，单凭淀粉酶增高或仅有轻度腹痛者，不能诊断为胰腺炎。

⑶睾丸炎 腮腺肿胀减退时出现体温升高，单侧或双侧睾丸肿胀疼痛，见于青春期以后的患者。

⑷心肌炎、胸骨前水肿、甲状腺炎、血小板减少性紫癜等为较少见的并发症。 【辅助检查】

血白细胞计数正常或减少，淋巴细胞相对增多，发生脑膜脑炎或睾丸炎时白细胞可增高。血、尿淀粉酶增高。 【诊断】

根据流行病史、临床表现及实验室检查进行诊断。 【治疗】

预后良好，多呈自限性，无须特殊治疗，可对症治疗。 六、获得性免疫缺陷综合症

获得性免疫缺陷综合症(Acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)又称艾滋病，是人类免疫缺陷病毒（HIV）感染了CD4+阳性淋巴细胞而发生的免疫缺陷病。小儿患者多为母亲垂直传播，其潜伏期为2～10年，其临床特点为起病急、进展快，短期内即可导致死亡。

多有以下病史：HIV感染的母亲所生或其母乳哺育的新生儿；有输过HIV-Ab阳性的血制品史；青少年吸毒或性紊乱史。 【临床主要表现】

1.潜伏期 特异抗体阳性，无任何症状和体征。

2.早期急性感染期 血中出现HIV抗体，可有一过性单核细胞增多现象。 3.持续性全身淋巴结肿大期 全身淋巴结肿大为临床首发症状，可持续3个月以上而查不出任何原因，此时细胞免疫功能已发生变化。

4.其它临床症状 婴儿期突出症状为顽固性腹泻；反复细菌、病毒或真菌感染是小儿AIDS的重要特征之一，有复发性中耳炎、金葡菌肺炎、沙门氏菌败血症、

慢性肺炎（多为淋巴细胞性间质性肺炎）或类似肾病综合症样表现（蛋白尿或血尿），肝、脾、淋巴结肿大、发育停滞或障碍；急性感染起病者多见卡氏包囊虫病和结核、其次为白色念珠菌性食管炎、中枢神经系统鼠弓形虫及全身疱疹族病毒（CMV、EBV和HSV）引起视网膜、肺、肝或颅内感染。

5.特殊面容 宫内感染的AIDS婴儿可有小头畸形、眼距宽、眼裂长、巩膜微蓝色、前额突、鼻梁短而扁平、鼻唇沟呈三角形、嘴唇肿胀。其畸形程度与感染时的年龄密切相关。 【辅助检查】

1.外周血可见全血细胞减少。

2.肝功能异常，其值或达正常高限3倍。

3.胸片示结节、网状弥漫性浸润的淋巴细胞性间质性肺炎。 4.CD4+T细胞数目减少，严重≤0.15，轻度≥0.25，中度介于其间。

5.检测HIV抗体是本病敏感和特异的指标，但婴儿从其HIV阳性的母亲被动获得的抗体可持续15个月，检测不宜超过此期；⑹PCR直接检测病毒蛋白和核酸，尽管敏感性差、阳性率低，但特异性强，阳性者证明有HIV感染。 【诊断】

根据病史、临床表现及实验室检查进行诊断。 【治疗】

本病尚无可靠的治疗方法。

1.抗病毒治疗 用吗啉胍180mg/m2,每6小时1次及二脱氧肌苷100mg/m2,每日2次，可杀灭病毒和改善症状，但有细胞毒性，病毒易耐药。

2.防治卡氏包囊虫 若CD4+T细胞≤0.15者须服用SMZco每周3次口服。 3.为防止母婴间传播，给HIV感染孕妇高价免疫球蛋白进行预防，或从怀孕14周开始须口服吗啉胍100mg，每日4次，直到分娩；新生儿娩出后即应给吗啉胍2mg/kg,每6小时1次口服，共6周。

4.支持对症治疗 可用免疫调节药物，如白细胞介素-2、T肽或胸腺刺激素等。

细菌感染 一、败血病

败血病 （Septicemia）指微生物进入人体血循环并在其中繁殖，产生毒素，并引起全身炎症反应（SIRs）。败血病病人出现低灌注和脏器功能失调者称为重症 。

【临床主要表现】

1.原发感染灶表现 局部红、肿、热、痛和功能障碍，不同程度的毒血症表现； 2.感染中毒症状 起病急，骤起高热（寒战、弛张、稽留或不发热）精神萎靡或烦燥不安，面色苍灰，头痛或全身酸痛无力，食欲差，气促脉细，甚者呼吸困难，少数可有消化道症状，重者可有中毒性脑病、中毒性心肌炎、肝炎、肠麻痹、感染性休克和DIC等。

3.皮疹 出血点、丘疹、斑疹或荨麻疹等； 4.肝脾肿大 重者明显肿大，压痛明显并有黄疸；

5.迁徙性病灶 常见有深部脓肿、肺炎、渗出性胸膜炎、肺脓肿、脓胸、感染性心内膜炎、化脓性心包炎、脑脓肿、骨髓炎等。 【辅助检查】

1.血象 白细胞总数与中性粒细胞增加，核左移，胞浆中有中毒颗粒，重症出现贫血、白细胞总数和血小板减少。

2.病原学检查 血、骨髓、脓汁培养、涂片。

3.其它 鲎溶解物试验（LLT）可检测血清等标本中G-菌的内毒素；PCR可测病原菌的DNA，但可有假阳性。 【诊断】

根据临床表现及实验室检查进行诊断。 【治疗】

1.一般治疗 卧床休息、加强护理、丰富食品、足够液体；注意水电解质平衡和维生素补充、防止褥疮发生；病重者可少量多次输血或IVIG或短期皮质激素。 2.抗菌治疗 早期、足量、联合、全程使用抗生素； 3.并发症的防治 结核病

结核病(pulmonary tuborculosis)是结核杆菌引起的慢性感染性疾病，全身各器官均可受累。小儿结核多为原发性感染，年长儿常为继发性感染，经胎盘感染的先天性结核较少见。肺部感染常见，可波及淋巴系统或血源播散，表现为粟粒性肺结核，结核性脑膜炎.脑炎等肺外感染。 一、原发型肺结核

原发型肺结核（Primary pulmonary tuborculosis）是原发性结核病中最常见的小儿结核感染类型。包括原发综合症和支气管淋巴结核。前者以肺部原发病灶及局部淋巴结和相连的淋巴管形成，后者以胸腔内淋巴结感染为主，而肺部原发病灶范围较小。两者实为一型，均诊断为原发型肺结核。 本病可有以下病史特点：

1.未接种卡介苗或未按期复种，以及与结核患者密切接触史。

2.近期传染病史，尤其是麻疹、水痘、百日咳等传染病，可因免疫低下，使原来隐伏结核病灶复燃。

3.长期免疫抑制剂应用也可促使结核复发或再次感染。 【临床主要表现】

1.有不同程度的结核中毒症状，如长期不规则低热，盗汗、纳差、消瘦和疲乏等。婴幼儿则起病急，体温较高，易烦躁.易激惹；年长儿可有性格异常、学习下降、懒言等症。

2.早期可出现结核菌变态反应症，如疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑或一过性关节炎等症状。

3.呼吸道症状多为干咳，肺部多无体症，若胸内淋巴结明显肿大可出现气管压迫症状，如痙挛性咳嗽．哮喘或呼吸困难等。可出现肝脾淋巴结轻至中度肿大，并可经血源播散多个器官（如颅内感染）或骨骼等。 【辅助检查】

1.OT或PPD试验 结核感染者在受染4-8周后可呈阳性反应，但在急性传染病期、重度营养不良、严重结核病或免疫抑制剂应用期间均可能出现假阴性，应重复试验。

2.结核活动期白细胞总数稍高，中性粒细胞核左移，淋巴细胞减少，血沉增快。 3.胸片检查 可见中下肺野大小形态不一，边缘模糊的高密度影，肺门及上纵隔旁可见肿大的淋巴结，它与肺部原发病之间有条索状阴影相连（淋巴管炎）。 4.结核杆菌检查 取患儿痰液或胃液（婴幼儿不会吐痰时）及不同病灶分泌物，用厚塗片或荧光染色法找结核杆菌。

5.可选择聚合酶链式反应（PCR）查结核菌DNA、酶联免疫吸附试验查结核抗体或影像CT、核磁共振等新技术以提高诊断率。 【诊断】

根据病史、临床表现及实验室检查进行诊断。 【治疗】

1.一般治疗 除重症结核外一般不需要绝对卧床休息；结核病者应补充高蛋白质和多种维生素；避免接触传染病。并定期复查血沉和胸片。

2.药物治疗 以联合、足量、全程、正规选择抗结核药。常用药物异烟肼（INH，H）、利福平(RFP，R)、链霉素(SM，S)、吡嗪酰胺（PZA，P）、乙胺丁醇（EMB，E）、乙硫异烟胺（ETH）。目前推行标准疗法和两阶段疗法。前者用于原发性肺结核，选用INH、RFP、EMB，疗程12-18个月；后者分强化治疗和巩固治疗两个阶段，主要用于急性粟粒性结核及结核性脑膜炎、脑炎。1988年WHO西太区短疗会议和1998年国际防痨和肺病联合会(IUALD),推荐6个月短程小儿结核治疗方案：

⑴肺结核、肺门淋巴结核的6个月方案 2HRZ/4HR或2HRZ/4H2R2。9个月方案 9HR或1HR/8H2R2。

⑵结核性脑炎、粟粒性结核 2HRZS/10HR或2HRZS/10HR2R2。 ⑶无症状的结核感染9H、耐药者9R。

⑷药物用法、用量 INH10mg～20mg/kg.d(<400mg/d),1日量以晨间空腹服；RFP10mg～15mg/kg.d(<450mg/d),睡前或清晨空腹服药；SM15mg～25mg/kg.d(<0.75g/d)，肌注或静滴。PZA20mg～30mg/kg.d

(<0.75g/d)。EMB15mg～20mg/kg.d(<0.75g/d)。ETH10mg/kg.d分次口服。 ⑸药物副作用 INE大剂量可致神经兴奋性增高和肝损害、多发性神经根炎。RFP、PZA、EMB、ETH分别可引起关节炎、肝功能不良、视神经炎。SM引起听神经损害，婴儿慎用。 二、急性粟粒型肺结核

急性粟粒型肺结核(Acute miliary tuberculosis)多见于婴幼儿，是原发结核恶化的结果，结核菌量大而机体免疫力低下可使该菌进入血流，如进入肺动脉则播散引起急性粟粒型肺结核；如经肺静脉播散则可引起全身粟粒结核。多有以下病史：营养不良体弱儿、急性传染病史、原发结核感染史等。 【临床主要表现】

1.多起病急，酷似伤寒、败血症而突起高热、汗多、神萎、纳呆、面色苍白等。此外尚有咳嗽、气促和发绀等呼吸道症状，但早期肺部体症不显，晚期始可闻及少许细湿罗音。

2.约半数患儿起病时即有头痛、呕吐、意识不清及脑膜刺激征等脑膜炎症象（婴儿因有前囱缓冲而症状不明显）。 3.肝脾淋巴结肿大。 【辅助检查】

1.胸部X线检查 可见两侧肺野有大小一致、分布均匀的粟粒状阴影。 2.OT或PPD试验 可呈阳性反应，病情严重或免疫低下时可出现假阴性。 3.眼底检查可发现脉胳膜结核结节。

4.其余检查见本章第一节，应强调的是肺部CT对本病诊断价值较大。 【诊断】

根据病史、临床表现及实验室检查进行诊断。 【治疗】

1.一般治疗 卧床休息，加强营养，应补充高蛋白质和多种维生素；避免接触传染病。 2.药物治疗

⑴强化治疗阶段 INH(15mg～20mg/kg.d)＋RSP(10mg～15mg/kg.d)＋SM(15mg～25mg/kg.d)，疗程3个月，其中SM用1个月后改为1周3次，每日总量<0.75g。病情特重或耐药者可再加PZA(20mg～30mg/kg.d)；同时口服强的松（1mg～2mg/kg.d），1～2月。

⑵巩固治疗阶段 INH(10mg～15mg/kg.d，口服15个月) ＋RSP

(10mg～15mg/kg.d，口服6～9个月后停用)＋EMB(15mg～20mg/kg.d，接替RSP再口服6～12个月)。 3.对症支持疗法 三、结核性脑膜炎

结核性脑膜炎 (Tuberculous menigitis,TBM)简称结脑。常在原发性结核感染后1年内发病,多为血源播散, 三岁以下婴幼儿发病率较高。年长儿常继发感染。由于TBM起病方式隐袭,多变或不典型表现,脑脊液培养结核杆菌阳性卛不高,早期诊断较困难，应注意病程及临床表现，它们对诊断及鉴别诊断十分重要。有结核病接触史或原发性结核病、栗粒性结核史病者，出现神经系统症状时应考虑本病。 【临床主要表现】

尽管TMB起病隐袭或多样化，但神统感染仍以头痛、发热及精神障碍为共同特点，颅神经损害症状则与病变部位相关。未经治疗时临床可分三

期：

1.早期(前驱期) 轻度结核中毒症状，伴性格改变、懒言、倦呆或嗜睡，喜怒无常，此阶段约1～2周，易被忽视。

2.中期(脑膜刺激期) 上述症状加重致颅内高压症突出，头痛剧烈，呕吐，或持续发烧(热型不定)，伴反复惊厥；颅神经损伤症状，如面神经瘫痪、动眼神经、外展神经瘫痪。眼底视神经炎、视乳头水肿或脉络膜有粟粒状结核结节；部分出现肢体瘫痪；婴儿前囟隆起，双目凝视，嗜睡、拒奶或频繁抽搐。临床体检可有颈强直，克氏症、布氏症阳性。此阶段病程约1～2周。

3.晚期(昏迷期) 上述症加重，昏迷、消瘦、水盐代谢紊乱、难以控制的全身或局部抽搐症状，重者呈角弓反张，终因颅内高压脑疝致死亡。 【辅助检查】

1.脑脊液检查 脑脊液压力增高，外观淡黄，静止12—18小时呈网状薄膜。白细胞数在106～500×106/L，淋巴细胞为主。急性进展期、脑膜新病灶或结核瘤破潰，白细胞数可>1000×106/L，1/3病例中粒细胞增高，糖、氯化物同时降低是TBM典型改变。蛋白量增高，多在1.0～3.0g /L,当蛋白量>3.0g /L应考虑椎管阻塞。也可做脑脊液聚合酶链反应(PCR)、抗结核抗体测定、抗原测定等检查。 2.头颅CT、MRI检查可显示基底池、大脑侧裂渗出；脑积水；脑梗死；脑回增强，四项中任两项均可提供诊断。

3.OT或PPD试验阳性有诊断价值，但TBM晚期阴性也不能排除诊断。 【诊断】

根据病史、临床表现及实验室检查进行诊断。 【治疗】

1.一般治疗 卧床休息,防止褥疮和坠积性肺炎；注意口腔、眼睛、皮肤清洁卫生；供给高蛋白及多种维生素，昏迷者可鼻饲喂养；颅内高压控制后尽早进行肢体功能锻炼。

2.抗结核治疗 联合使用易透过血脑屏障的抗结核杀菌药。分强化和巩固治疗两阶段用药。

⑴强化治疗 此阶段3～4个月。应用INH、RFP、PZA及SM。INH15～25mg/kg .d，取全日量的1/2加入10%葡萄糖液100～200ml静滴，余量口服，用此方法1～2周，待病情好转改全量口服，每日或隔日顿服。 ⑵巩固治疗 继用INH、RFP,总疗程1～2年。 3.皮质类固醇治疗 减轻脑组织水肿，控制炎症，防止脑组织粘联，为抗结核治疗的辅助药，应在足量抗结核药物基础上应用，常用强的松1～2mg / kg.d，或用地塞米松0.25～0.5mg /kg.d，1个月后逐日减量，疗程2～3个月。过早停药可出现反跳现象。 4.鞘内注射 治疗重症及脊髓梗阻病人，可用INH25mg～50mg加地塞米松0.5mg～1mg /次，每日或隔日静滴，7～10次为一疗程，连续2～3个疗程，病情好转改为每周2～3次延至每周1次。

5.脱水治疗 20%甘露醇每次1g～2g /kg，快速滴注，每日2～4次，2～3日后减量，7～10天停用。或与速尿每次0.5mg～1mg/ kg合用，可重复1～4次。 6.对症处理

⑴止惊 用鲁米钠、水合氯醛、安定等。

⑵脑性失盐综合症、稀释性低钠血症 可用2：1等张含钠液或3%氯化钠（用3%氯化钠液每次6ml～12ml/kg，可提高血钠5～10mmoL/L）。低钾血症应补钾治疗。

⑶合并周围神经炎、肢体震颤、多动等精神症状可选用神经营养药物，脑组织营养剂，血管扩张剂等综合治疗。

四、潜伏结核感染

潜伏性结核感染(Latent tuberculosis infection)指由结核杆菌感染引起的结核菌素试验阳性除外卡介苗接种后反应，X线胸片或临床上无活动性结核病证据。多有结核接触史。 【临床主要表现】

在或无结核中毒症状，体检可无阳性发现； 【辅助检查】

1.胸部X线检查正常； 2.结核菌素试验阳性。 【治疗】

应给予抗结核治疗，一般用INH10mg/ kg，总量不大于0.3g/d ,以晨间空腹顿服，疗程6～9个月。若有结核中毒症状配合RFP或EMB，疗程6～9个月。 深部霉菌病 一、念珠菌病

念珠菌病（candidiasis）主要是由白色念珠菌引起，该菌寄生在健康人皮肤、口腔、上呼吸道、肠道和阴道等处，一般不致病，但对新生儿、体弱者及长期服用抗生素者可致病。 【临床主要表现】

临床表现随病变部位而不同。

1.念珠菌性皮炎 病变主要在皮肤皱折处如腹股沟、腋下、颈前及尿布包裹的臀部、外阴、肛周等处。其皮损为边界清楚的红色炎性斑片，周围有散在的红色丘疹，上有灰白色鳞屑，或为泛发性红色扁平丘疹伴有领圈样脱屑，病儿痛痒难熬，哭吵不安。

2.鹅口疮 主要覆盖在口腔颊粘膜上，其次齿龈、舌、上腭也可受累，重者可延及悬雍垂、扁桃体等。点状或片状乳白色膜样物质，形似奶块，但不易擦去，用力除去后可见潮红的粗糙面。

3.食管炎及肠炎 食管炎主要症状恶心，呕吐，吞咽困难。年长儿童主诉进食后胸骨下灼痛感。肠炎表现为慢性腹泻持续不愈，大便呈黄色稀水样含泡沫多，有发酵气味，每天数次或十数次。少数病人由于肠粘膜溃疡形成，大便呈血样，严重者甚至肠穿孔。

4.念珠菌肺炎 症状无特殊，可表现为发热、咳嗽、气急、紫绀，肺部有罗音。临床呈亚急性经过，常继发于细菌性肺炎，若继续应用抗生素，病情反可加重。停药后可逐渐恢复。

5.播散性念珠菌病 大多由血行播散引起，经过真菌血症阶段，感染多脏器。病菌主要来自医源性或内源性，病情严重，进行性全身衰竭，可引起脑膜炎、脑脓肿、心内膜炎、肾盂肾炎，后期有广泛出血现象。

6.其他 口腔及肛周粘膜、皮肤有念珠菌病存在对诊断内脏感染有参考价值。 【辅助检查】

1.病原菌检查 取标本（痰、粪，分泌物)涂于玻片上，加10％氢氧化钾l滴，镜检可见白色念珠菌丝及孢子。同时将标本接种在沙保培养基（葡萄糖琼脂培养基)，室温或37℃，l一4天后可见奶白色酵母样菌落生长，菌落数50％以上方有诊断意义。

2. X线检查 肺炎时胸片可见斑点状浸润阴影，以中下肺多见。 【诊断】

根据病史、临床表现及实验室检查进行诊断。 【治疗】

1.鹅口疮、食道炎、肠炎的治疗

⑴1％碳酸氢钠溶液清洁口腔。涂1％龙胆紫，每天1次。

⑵制霉菌素每次10万u，每天3—4次，粉剂撤口内让小儿舔后咽下，或将粉剂加水l一2ml，徐徐滴入口内，或涂患处后将多余者服下。此药口服不从肠道吸收，无毒性。

2.肺炎、全身播散性念珠菌病的特殊治疗

⑴二性霉素B 首次剂量每日0.1mg／kg，逐渐增至每日l—1.5mg／kg，开始每天1次，达最大量时隔天1次，以每O.1mg／ml的稀释度溶于10％葡萄糖液中静脉滴注，6h滴完。疗程1—3个月。滴注时用黑纸裹瓶避光，并每15—30min摇瓶1次，防沉淀发生。

此药副作用有寒热、恶心、呕吐、纳减、头痛、乏力及肝肾损害等。在静滴中加琥珀氢化考的松50一100mg或静滴前30min口服氯丙咳或抗组织胺药物;若血尿素氮高达14—17.5mmol/L(40—50mg％)，或肌酐高达266umol/L(3mg％)宜暂停药2—7天。重新治疗时应从0．25mg／kg开始，以防严重反应。用药同时宜口服钾盐防低血钾。用药过程中定期检测血、尿常规、血尿素氮、肌酐、血钾、肝功能及心电图。

⑵克霉唑(三苯甲咪唑) 剂量每日50一60mg／kg，分3次口服。偶有恶心，食欲不振，胃部灼热感及血白细胞下降等副作用。 ⑶其他还可选用酮康唑、大蒜素等。 二、隐球菌病

隐球菌病 （cryptococcosis）是由新型隐球菌引起的肉芽肿真菌病，呈亚急性、慢性经过。主要侵犯中枢神经系统，亦可累及肺、皮肤、骨骼和其他内脏组织。此菌存在于泥土、鸽粪、水果及牛奶中，可能经呼吸道及皮肤侵入人体。 ㈠中枢感染

1.临床表现 起病缓慢，以阵发性头痛为首发症状，逐渐加重，但有缓解间歇。伴有恶心，呕吐，眩晕及不同程度发热。数周至数月后出现颅内压增高及脑膜刺激症。常出现眼底视神经乳头水肿及视网膜渗出性改变。本病病程长，预后差，最终可因恶病质、颅高压、呼吸衰竭死亡。

2.实验室检查 脑脊液压力增高，外观正常，细胞数0.05—0.5×109/L(50—500／mm3)，以淋巴细胞为主，蛋白增高，糖显著降低，氯化物减低。脑脊液可见到细小颗粒，涂片墨汁染色可发现具有肥厚荚膜的圆形或椭圆形隐球菌，用沙保培养基培养时，见奶白色、粘液样、光亮的集落。

㈡肺部感染 常与中枢神经系统感染同时存在，亦可单独发生或继发于肺结核、支气管扩张。

1.临床表现 低热，轻咳，胸痛，体重减轻。亦有无症状者，仅在x线检查时发现。

2.实验室检查 痰液找隐球菌。

3.胸片 可见两侧浸润阴影或单个、多个结节状阴影。

【诊断】

根据临床表现及实验室检查进行诊断。 【治疗】

1.二性霉素B 治疗隐球菌脑膜炎除全身用药外，需加用鞘内注射。开始剂量每次0．Olmg，逐渐增至0.1一0.5mg，溶于2—3m1脑脊液或注射用水缓注，隔l一3天1次，疗程20一30次。较大剂量可引起尿潴留、高热、蛛网膜炎、脊髓炎等，停药后能恢复。

2. 5—氟胞嘧啶 口服剂量每日100—150mg／kg，分3—4次服用，疗程2—6周。本药副作用有中性粒细胞减少，肝功能损害，恶心，呕吐等。但远较二性霉素B轻，两药联合应用起协同作用。

3.二脒研 剂量为每日5mg／kg加入10％葡萄糖液中静滴，2—4h滴完，疗程约1个月。此药排泄慢，有蓄积作用，需经常检查肝、肾功能。

4.大蒜素 每次60mg一120mg，每天1次，加10％葡萄糖液作静脉点滴。 5.局限性病灶如在肺、皮肤等处，在二性霉素B治疗后，可考虑手术切除。 三、曲霉菌病

曲霉菌病 （Aspergillus）是由曲菌引起的真菌病，其中以烟曲菌引起的较为常见。曲菌分布广，存在于谷物、家禽及动物皮毛中，可经呼吸道、皮肤、粘膜侵入体内。 【临床主要表现】

1.肺曲菌病 多数患儿原有肺炎，支气管扩张，肺脓肿，结核空洞等。曲菌孢子在肺部空腔中生长形成真菌球。临床表现无特征性，随原有疾患而不同。 2.过敏性移行性肺炎 由于大量吸入曲菌孢子引起。可突然发生哮喘、过敏性鼻炎、发热和全身不适，3—4天缓解。胸片可见一过性多发性肺部阴影，伴有或不伴有嗜酸粒细胞升高。可有IgE抗体出现。

3.播散性曲菌病 主要由肺曲菌病血行播散到全身内脏器官如脑、脑膜、心、肝、肾、骨、食管、胃肠道等引起。病情严重，与肺炎、败血症不易区别。 4.其他部位曲菌感染 较多见有外耳道、眼眶、皮肤、阴道等部位。 【辅助检查】

取标本作涂片，镜检可见粗而有分枝呈锐角的菌丝体。沙保培养基有丝状菌落生长。

【诊断】

根据临床表现及实验室检查进行诊断。 【治疗】 1.治疗原发疾病。

2.病原治疗 选用5—氟胞嘧啶、二性霉素B。但效果不佳。局限性病灶如肺曲菌球、鼻窦、眼眶内曲菌病可手术切除。

四、其他真菌病

（一）组织胞浆菌病（Histoplasmosis）是由荚膜组织胞浆菌引起的以侵犯网状内皮系统为主的深部真菌病，临床表现为不规则发热，肝、脾及淋巴结肿大，白细胞减少。肺、脑膜、皮肤、肠道等也可受累。药物治疗首选二性霉素B其次为磺胺嘧啶。克霉唑、5—氟胞嘧啶也可采用。

（二）放线菌病(A ctinomycosis) 由放线菌侵犯肺、骨、脑膜等脏器引起，易形成脓疡、瘘管。脓液内找到“硫磺颗粒”。青霉素最有效，与磺胺嘧啶及碘化物联用可提高疗效。红霉素、四环素、氯霉素、二眯研也有一定效果。 （三）球孢子菌病（Coccidioidomycosis) 致病菌为球孢子菌，主要侵犯皮肤与皮下组织，引起结节与溃疡。亦可侵入粘膜、肺、脑膜等。碘化物对本病有特效，对碘过敏者选用灰黄霉素或克霉唑或二性霉素B。