．论著． 应用解剖型补片行开放ＴＥＰ腹股沟疝 修补术效果研究 温斌李双齐于忠信徐明丽 【摘要】 目的通过应用解剖型补片行开放ＴＥＰ腹股沟疝修补术与应用双层补片行无张力疝 修补法进行比较，探讨解剖型补片行开放ＴＥＰ手术的临床效果。方法回顾性分析我院２０１０年１月 至２０１１年９月收治的腹股沟斜疝患者１０９例，随机分为实验组（开放ＴＥＰ组）和对照组（双层补片 组）。分析二组患者的手术时间、术后发生疼痛、神经感觉异常、阴囊肿胀、尿潴留、复发等情况以及恢 复正常活动的时间等指标。结果实验组的各项指标均优于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）。 结论应用解剖型补片的开放ＴＥＰ手术具有手术操作简单、操作时间短、创口小、损伤小的优点，更 符合人体生理解剖特点，尤其在双侧腹股沟疝修补手术的应用中更具有优势，值得临床推广。 【关键词】疝，腹股沟；疝修补术；外科手术；双层补片 Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｏｆ ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ｐａｔｃｈ ｉｎ ＴＥＰ ｏｐｅｎ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ＷＥＮ Ｂｉｎ，ＬＩ Ｓｈｕａｎｇ—ｑｉ，ＹＵ Ｚｈｏｎｇ－ｘｉｎ，ＸＵ 胁，Ｉｇ－ｌｉ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＧｅｎｅｒａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙ，￣ｎｇｎａｎＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｄａｑｉｎｇ，Ｈｅｉｌｏｎｇｉｆａｎｇ，Ｄａｑｉｎｇ１６３４５３，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：Ｌ１ Ｓｈｕａｎｇ—ｑｉ，Ｅ—ｍａｉｌ：ｌｉｋｅ４０２７＠１６３．ｃｏｒｎ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｏｆ ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ｐａｔｃｈ ＯＰＥＮ ＴＥＰ ｗａｓ ｅｘｐｌｏｒｅｄ ｂｙ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｆｏｒ ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ｐａｔｃｈ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ｂｉｌａｙｅｒ ａｔｃｈ ｆｐｏｒ ｔｅｎｓｉｏｎ－ｆｒｅｅ ｈｅｒｎｉａ ｒｅｐａｉｒ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａ ｒｅｔｒｏ－ ｓｐｅｃｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｆｒｏｍ Ｊａｎｕａｒｙ ２０１０ ｔｏ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２０１ １ ｉｎｃｌｕｄｅｄ １０９ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｉｎｇｕｉｎａｌ ｈｅｒｎｉａ． Ｔｈｅｙ ｗｅｒｅ ｒｎｄｏｍｌａｙ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｔｅｓｔ ｇｒｏｕｐ（ＯＰＥＮ ＴＥＰ）ａｎｄ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ（ｂｉｌａｙｅｒ ｐａｔｃｈ）．Ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐａｉｎ，ｓｅｎｓｏｒｙ ａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓ，ｓｃｒｏｔｌ ｓｗｅｌａｌｉｎｇ，ｕｒｉｎａｒｙ ｒｅｔｅｎｔｉｏｎ，ｒｅ－ ｃｕｒｒｅｎｃｅ，ｎｄ ａｒｅｔｕｒｎ ｔｏ ｎｏｒｍａｌ ａｃｔｉｖｉｔｉｅｓ（ｅｇ，ｔｉｍｅ ｉｎｄｅｘ）ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ＯＰＥＮ ＴＥＰ ｉｎｄｉｃａｔｏｒｓ ｉｎ ｔｈｅ ｔｅｓｔ ｇｒｏｕｐ ｗｅｒｅ ｂｅｔｔｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｐ ｕｉｔｗｈ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｃｅ （Ｐ＜Ｏ．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｔｈｅ ｎａａｔｏ￣ｃ ｐａｔｃｈ ＯＰＥＮ ＴＥＰ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｈａｓ ｓｉｍｐｌｅ ａｎｄ ｓｈｏｒｔ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｓｍａｌｌ ｗｏｕｎｄ．ｗｈｉｃｈ ｆｉｔ ｗｉｔｌｌ ｈｕｍａｎ ｂｏｄｙ ｐｈｙｓｉｃａｌ ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ，ｅｓｐｅｃｉｌｌａｙ ｉｎ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｂｉｌａｔｅｒａｌ ｉｎｇｕｉｎａｌ ｈｅｒｎｉａ ｒｅｐａｉｒ ａｎｄ ｉｓ ｗｏｒｔｈｙ ｆ ｏｃｌｉｎｉｃａｌ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｈｅｒｎｉａ，ｉｎｇｕｉｎａｌ；Ｈｅｒｎｉｏｒｒｈａｐｙｈ；Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ；Ｂｉｌａｙｅｒ ｐａｔｃｈ 腹股沟疝是普外科常见病、多发病，必须应用手 术修补方能治愈。疝修补术经历了非生理性腹股沟 疝修补术和生理性腹股沟疝修补术。１９８９年， Ｒｕｔｋｏｗ和Ｒｏｂｂｉｎｓ应用网状圆锥形材料及补片开展 无张力疝修补术。使得现代疝修补术又出现了一次 飞跃。随着应用修补材料的不断完善以及植入方式 的不断更新，无张力疝修补术的术式逐渐向着手术 操作简单、操作时间短、创口小、患者恢复快等方向 发展。大庆龙南医院于２０１０年１月至２０１１年９月 对１０９例腹股沟疝患者应用解剖型补片行开放ＴＥＰ 腹股沟疝修补术，取得满意效果，现报告如下。 资料与方法 一一７ｌ岁。所有患者行无张力腹股沟疝修补术并获得 完整随访资料，随机分成二组，实验组６４例患者，年 龄（６５．４±１５．５）岁，斜疝５６例，直疝８例，行开放 ＴＥＰ手术；对照组４５例患者，年龄（６７．１±１４．２）岁， 斜疝３８例，直疝７例，应用双层补片行无张力疝修 补法。二组患者一般情况比较差异无统计学意义 （Ｐ＞０．０５），具有可比性。人选条件：（１）无严重器 质性病变；（２）非嵌顿性疝或难复性疝；（３）患者均 首次行疝修补术。 二、方法 １．麻醉方法：患者均采用连续硬膜外麻醉。 ２．修补材料：实验组选用聚酯材料制成的解剖 型补片，对照组应用双层补片。 、般资料 本组腹股沟疝患者１０９例，均为男性，年龄２０ ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—３９２Ｘ．２０１２．０２．０１２ ３．手术方法：实验组：经下腹正中切口人路，在 腹直肌深面建立间隙，分别解剖出精索血管、输精管 及疝囊颈部（包括直疝及斜疝），将疝囊从腹股沟管 拉出。此时边拉边分开精索，疝囊或部分切除或直 作者单位：１６３４５３黑龙江省大庆市龙南医院普外科 通讯作者：李双齐．Ｅ—ｍａｉｌ：ｌｉｋｅ４０２７＠１６３．ｃｏｍ Ｗ 接还纳。如疝囊过大或为完全阴囊型不易分离时， 则于深环处横断缝合腹膜切口。疝囊底、体部不做处 理。将精索结构腹壁化，于腹壁下动静脉下方游离 ～讨 论 无张力疝修补复发率低，低于传统手术的７％ １０％的发生率…。腹膜前疝修补方法很多，包括 腹膜前间隙，放置解剖型补片，完全遮盖住耻骨肌孔 ＴＥＰ、ＰＨＳ、Ｋｕｇｅｌ补片及Ｓｔｏｐｐａ的加强内脏囊等方 存在的或潜在的缺损，借助于腹腔压力，将网片固定 法，但其手术学习的曲线均较长。而开放ＴＥＰ方法 在腹膜外盆壁和腹壁的肌肉深面。术中要在腹膜前 的手术人路选择腹直肌后进入腹膜前间隙的途径而 分离出相应的间隙，一般不需要固定补片，一个切口 更加易于掌握，其学习曲线明显要短于上述几种腹 可以同时修补双侧腹股沟疝。对照组：于腹股沟韧 膜前疝修补的方法。另外，修补过程不需要解剖腹 带中点上２～３ ａｍ至外环口处做长约５～６ ｃｍ的斜 股沟管及相关结构，比前人路的Ｌｉｃｈｔｅｎｓｔｅｉｎ、 切口，依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，到游 Ｒｕｔｋｏｗ、Ｇｉｌｂｅｒｔ术式及腹腔镜下修补手术操作均明 离精索、显露疝囊与传统的疝修补术相同。小疝囊 显简化 。对双侧疝患者来说，开放ＴＥＰ采用经下 直接还纳，大疝囊断腰，近端关闭后送回腹腔，远端 腹正中切Ｉ＝１入路，一个切口可以修复双侧疝，较之传 经无血管区开放。把上层补片对折，用中弯钳夹住， 统的无张力疝修补术，减少了一个切口，也更加美 把下层补片以弯钳为中心叠成伞状。经疝环放置至 观，创伤更小。 腹膜前间隙，松开下层，牵引上层补片，用手指插人 临床常用补片为聚丙烯补片。其优点是激纤维 补片连接部凹陷处下推下层补片，将其展平在腹膜 组织增生作用明显，抗张强度高，价格便宜 。但 前间隙。连接体置于疝环内，如果内环口直径 在使用中要注意的是，由于网片的表面较粗糙，局部 ＞３ ｃｍ，应先将其缝合缩小，以防下层补片在腹压增 炎症反应重，要避免腹腔脏器直接接触 。否则会引 高时经其外突。把上层补片放置在腹外斜肌腱膜下 起较严重的腹腔粘连 。解剖型补片采用聚酯材 间隙内，将其展平，上缘要超过腹横肌的弓状下缘， 料制成，聚酯材质的优势：（１）多孔性：促进组织长 下缘要超过耻骨结节面２ ａｍ。把上层补片剪一豁口 人；（２）亲水性：细胞浸润和附着；（３）稳定性：聚酯 将精索套人，缝合豁口。将上层补片的两边分别固 长期以来作为人工血管材料应用，保证了对患者的 定在腹股沟韧带和联合肌腱或腹外斜肌腱膜背面， 永久保护；（４）柔软，弹性好：患者术后舒适度高，感 下端缝在髂耻束上。将精索复位，缝合腹外斜肌腱 觉良好；（５）低皱缩率，炎性反应轻：降低了疝复发 膜和皮下组织。术后切口及患侧腹股沟区均压沙袋 率，术后慢性疼痛减少，腹壁的顺应性好 。 ６ ｈ．常规应用抗生素３ ｄ。 三、统计学处理 较采用）（ 检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 结 果 开放ＴＥＰ手术是针对耻骨肌孔区域的修补。 耻骨肌孔由法国学者Ｆｍｃｈａｕｄ首次提出的¨引． 计量资料以 －４－ｓ表示，采用ｔ检验，计数资料比 Ｆｒｕｃｈａｕｄ强调所有来自腹股沟的疝（直疝、斜疝和股 疝）均发生在这一薄弱区域内，即耻骨肌孔。随着人 们对疝疾病的认识以及对腹股沟疝形成的解剖学的 再认识，腹股沟区的各型疝均经耻骨肌孔这个薄弱 观察二组患者的手术时间、术后疼痛、神经感觉 点突出。任何疝修补术必须将耻骨肌孔这个薄弱区 异常、阴囊肿胀、尿潴留、恢复正常活动时间及复发 域完全修补才不会致手术失败 。 情况。实验组手术时间较对照组缩短１５ ｍｉｎ以上， 本研究样本中未采纳复发疝患者，但是通过对 二组术后疼痛、神经感觉异常、阴囊肿胀、尿潴留比 多例复发疝行开放ＴＥＰ手术同样发现因人路的改 较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。术后随访３个月 变，使得手术不用再去破坏已经形成的瘢痕组织，手 至１年，二组患者均无复发（表１）。 表１ 二组患者手术情况及并发症比较（例） 组别 实验组 对照组 手术时间（ｒａｉｎ） 恢复天数（ｄ） 术后疼痛 神经感觉异常 阴囊肿胀 尿潴留 Ｐ值 ＜０．０５ ２期Ｃｈｉｎ Ｊ ＨｅｒｎｉａＡｂｄｏｍｉｎａｌＷａｌｌ Ｓｕｍ（Ｅｌｅｃｔｏｎｉｒｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），丛 ２， ０１ ， ・ ２９・ 术操作简单，组织破坏少。开放ＴＥＰ手术的优势在于 补片植入腹膜前间隙后可以利用腹腔自身的压力，补 片会如“三明治”夹在腹横筋膜和腹膜之间，不易引起 ｌｌ２４． ＬｅＢｌａｎｃ ＫＡ．Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｐｌｕｇ－ａｎｄ—ｐａｔｃｈ ｍｅｔｈｏｄ ｏｆ ｉｎｇｕｉｎａｌ ｈｅｒｎｉｏｒｒｈａｐｈｙ．Ｈｅｒｎｉａ，２００１，５：１３５—１３８． 邹云东．补片材料修补腹股沟疝的生物相容性．中国组织工程研 移位和卷曲。该术式操作简单，不需要缝合，也减少 究与临床康复，２００８，１２：３７０５－３７０８． 了手术时间，并可有效地防止因缝合引起的神经和血７ 韩加刚，王振军，马颂章，等．生物材料在修补复杂性腹壁缺损中 管损伤，可明显减轻术后腹股沟区不适感和慢性疼痛 的发生率。由于开放ＴＥＰ手术要求分离腹横筋膜和 腹膜之间的间隙，是否会对此间隙内的神经组织以及 年轻男性的生理功能造成影响，有待于进一步研究。 参考文献 １ Ｌｉｃｈｔｅｎｓｔｅｉｎ ＩＬ．Ｓｈｕｌｍａｎ ＡＧ・Ａｍｂｕｌａｔｏｒｙ ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔ ｈｅｒｎｉａ ｓｕｒｇｅｒｙ・１０ Ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ａ ｎｅｗ ｃｏｎｃｅｐｔ，ｉｎｔｒｏｄｕｃｉｎｇ ｔｅｎｓｉｏｎ－ｆｒｅｅ ｒｅｐａｉｒ．Ｉｎｔ Ｓｕｒｇ， １９８６。７１：１－４． １１ 的使用．临床外科杂志，２００９，１７：１６６－１６８． 马颂章．疝和腹壁外科的现状和疝材料学的进展．中国微创外科 杂志，２００７，７：１１１５—１１１７． Ｐｏｓｔ Ｓ，Ｗｅｉｓｓ Ｂ，Ｗｉｌｌｅｒ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌ ｏｆ ｌｉｇｈｔ ｗｅｉｇｈｔ ｃｏｍｐｏｓｉｔｅ ｍｅｓｈ ｆｏｒ Ｌｉｃｈｔｅｎｓｔｅｉｎ ｉｎｇｕｉｎａｌ ｈｅｒｎｉａ ｒｅｐａｉｒ．Ｂｒｉｔ Ｊ Ｓｕｒｇ，２００４，９１：４４－４８． Ｇｉｌｂｅｒｔ ＡＩ．Ａｎ ａｎａｔｏｍｉｃ ａｎｄ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｃｌｓｓｉａｉｆｃａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎｇｕｉｎａｌ ｈｅｒｎｉａ．Ａｍ Ｊ Ｓｕｒｇ，１９８９，１５７：３３１－３３３． 梁丽萍．蔡小勇．腹腔镜腹股沟疝修补术若干问题探讨．微创医学 杂志，２０１０，５：１１－１３． ２中华外科学会疝和腹壁外科学组．腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝 手术治疗方案（草案）．中国实用外科杂志，２００１，２１：彩色插页． ３刘昶，纪艳超，许军．脱细胞真皮基质补片修补腹外疝现状及进 展．中国实用外科杂志，２００８，２８：２９２－２９４． ４陈双，杨斌．疝修补的新型材料．中国微创外科杂志，２００７，７：１１２３． （收稿Ｅｔ期：２０１２－０１－３０） （本文编辑：王小红） 温斌，李双齐，于忠信．应用解剖型补片行开放ＴＥＰ腹股沟疝修补术效果研究［Ｊ／ＣＤ］．中华疝和腹壁外科杂志：电子版， ２０１２，６（２）：７０３－７０６． （上接第５页） 参考文献 合。钉能使补片钉合得更加牢靠。由于１５ ａｍ×１５ ｃｍ的 新聚酯补片可裁剪，柔软，使补片更易于固定牢靠。补片固 １郑民华．普通外科腹腔镜手术操作规范与指南．北京：人民卫生 出版社。２００９：６９－７６． 定时应注意的几个禁忌区：①死亡三角。该三角位于精索和 输精管之间。内有髂外动静脉、股神经，使用钉合器时应避开 ２ 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组．成人腹股沟疝股疝手 术治疗方案（修订稿）．腹部外科，２００４，１７：６３． ３ ＰｈｉＵｉｐｓ ＥＨ，Ｒｏｓｎｔｈａｌ Ｒ，Ｆａｌｌａｓ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｒｅａｓｏｎｓ ｏｒ ｆｅａｒｌｙ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｈｅｒｎｉｏｐｌａｓｔｙ．Ｓｕｒｇ Ｅｎｄｏｓｃ，１９９５，９：１４４—１４５． ４ Ｓｉｍｏｎｓ ＭＰ，Ａｕｆｅｎａｅｋｅｒ Ｔ，Ｂａｙ—Ｎｉｅｌｓｅｎ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｅｕｒｏｐｅａｎ ｈｅｒｎｉａ ＳＯ－ 此区，以防损伤血管神经 。②死亡冠（Ｃｏｒｏｎａ Ｍｏｒｉｒｓ），是连 接腹壁下动脉和闭孔动脉的一支异常吻合支，因其环形跨过 耻骨梳韧带，又称“死亡环”。大约１４％的患者中可以见 到 。死亡冠两端都与动脉相连，损伤后与闭孔动脉相连的 一ｃｉｅｔｙ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｏｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎｇｕｉｎａｌ ｈｅｒｎｉａ ｉｎ ａｄｕｌｔ ｐａｔｉｅｎｔｓ． Ｈｅｒｎｉａ，２００９，１３：３４３４０３． 端会退缩到闭孔内而不易发现，引起术后阴囊的大血肿． 甚至有死亡的报道，故被称为“死亡冠”。③腹壁下动脉，沿 腹直肌外缘向上，与腹壁上动脉相吻合。在将补片与联合肌 ５王存川．实用腹腔镜外科手术学．暨南大学出版社。２００２：１５３． １６６． ６ Ｐｕｎｇｐａｐｏｎｇ ＳＵ，Ｔｈｕｍ—ｕｍｎａｕｙｓｕｋ Ｓ．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｃｏｒｏｌｌａ Ｍｏｒｉｓ；ｒ 腱固定时注意不要损伤腹壁下动脉。④疼痛三角，位于精索 血管的外侧和髂耻束的下方…，内有腰丛神经的分支，包括 股外侧皮神经、生殖股神经的生殖支和股支以及股神经穿 过，其中股外侧皮神经和生殖股神经的股支位置最浅．损伤 后会引起神经痛或慢性疼痛。腹膜关闭不严发生肠管网膜 组织钻人补片与腹壁之间，会形成粘连，甚至肠瘘。因此，手 术连续缝合关闭腹膜对预防肠梗阻是有益的。 ｐｒｅｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ａｎａｔｏｍｙ ｆｏｒ ｌａｐａｍｓｃｏｐｉｃ ｈｅｒｎｉａ ｒｅｐａｉｒ．Ｊ Ｍｅｄ Ａｓｓｏｃ Ｔｈａｉ，２００５。８８：５１－５３． ７张懋祖，黄晓敏．腹股沟疝的腹腔镜治疗．中国内镜杂志，２０００， ６：４３＿４４． （收稿Ｅｔ期：２０１２－０１－２９） （本文编辑：李晓霞） 赖敬业，杨雪松，陈鸿春，等．经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术１５例初探［Ｊ／ＣＤ］．中华疝和腹壁外科杂志：电子版，２０１２，６ （２）：７５９－７６０．
