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内科质量平安管理与持续改良评价标准
工程 分值 根本要求 1、科主任负责质量管理与持续改良工作，落实“医疗质量管理与持续改良方案〞内容要求，建立科室质量管理小组及工作一 质 量 管 理 (8) 2 3 2、每月召开1次科室质量与平安工作会议，内容要表达全面、全过程的质量管理，有记录 3、科室落实“住院医师标准化培训方案〞，有记录。医院每半年进行抽查考核1次 1、有常见多发病“临床诊疗指南〞及“医疗护理操作常规〞，能熟练运用“诊疗指南〞和“操作常规〞指导临床工作。患者收入住院治疗应有标准或标准 3 制度，表达全面质量管理与持续改良 缺陷内容 ①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改良缺乏方案性 ②缺科室质量管理小组及制度 ③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 ④科室质量存在问题改良力度不够，相同质量问题重复出现无改良 ①未按规定召开科室质量与平安工作会议 ②缺改良工作措施及督办记录 ③未表达全面、全过程质量管理 ①缺培训记录 ②抽查考核不合格，每人次扣0.5分 ①缺“临床诊疗指南〞 ②未落实“临床诊疗指南〞 ③缺“医疗护理操作常规〞 ④未落实“医疗护理操作常规〞 ⑤缺少“临床诊疗指南〞和“医疗护理操作常规〞内容培训记录 ⑥缺门诊患者收入住院标准或标准 ①缺合理使用抗生素的标准或医师对标准内容不了解 ②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 扣分 标准 1 0.5 0.5 1 得分 二 医 疗 规 范 (6) 5 1 2、有合理使用抗生素的标准，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施 .
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三 临 床 用 血 〔6〕 6 有合理使用血液与血液制品的标准，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施 1.严格掌握输血指征； 2.签订输血治疗同意书100%； 3.输血前完善相关检查工程；标准填写输①缺合理使用血液与血液制品标准或医师对标准内容不了解 ②无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施 ③血液与血液的应用不合理或存在无明确适应证应用 ④无输血指征者 ⑤每次输血未签订知情同意书或填写不标准。 ⑥无故未行输血前检查者；未标准填写输血申请单；未履血申请单，履行审批〔主治以上医师审核，行审批手续。 大量用血医务科是否审核〕手续。 ⑦输血科取血时取血者与发血者未核；输血前未进行双人4.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核对；输血完毕后将血袋条形码贴输血记录单上。 5.输血记录准确及时。 6.严格执行输血袋回收制度。 核对；输血完毕后未将血袋条形码贴输血记录单上。 ⑧输血记录不标准； ⑨输血袋在24小时内未及时交回输血科。 ⑩成分输血每下降1%扣1分； 发现1例未调查处7.开展成分输血比例≥90％。输血适应症⑾输血不良反响未及时报告到输血科，理1分 合格率≥90％。红细胞使用率≥80％。 8.标准开展输血注不良反响检测、登记、报告和调查处理。 1、医护人员熟悉【医疗事故处理条例】内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施〞，制定科室“医疗过失及事故报告处理制度〞，建立医疗过失及事故登记本，对发生的医疗过失及事故要立即报告医务处，并登记、讨论 ①科室人员对【条例】内容不了解 ②缺科室组织学习【条例】记录 ③医护人员不掌握紧急封存病历及反响标本的程序 ④未制定“医疗过失及事故报告处理制度〞 ⑤医护人员不了解发生医疗过失及事故后的报告处理程序 ⑥未建立医疗过失及事故登记本 ⑦医疗过失或事故后未及时报告医务科，每漏报一次扣1分 ⑧未登记、讨论发生的过失事故 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 1 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 四、 医 疗 安 全 (12) 6 1 0.5 1 0.5 0.5 0.5 1 1 .
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2 2 2、有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程〞，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序〞进行 3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性 4、建立 “危重患者管理制度〞，科室应①未按流程要求确认诊疗方案 ②各级医师处置时间超出流程规定时限，每人次扣0.5分 ③临时改变诊疗方案时未按程序要求进行 ①科室人员对“异常医疗信息请示报告制度〞不了解 ②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分 ①缺“危重患者管理制度〞 ②危重患者抢救未进行全科讨论 ③科室危重患者难以处置时未及时上报医务处，每漏报一次扣0.5分 ①缺“新技术新业务准入管理制度〞 ②缺“新开展有创操作报批制度〞 ③科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣0.5分 ①对告知内容不了解，每人次扣0.5分 ②未落实告知程序，每例次扣0.5分 ③科室未列出告知工程目录 ④未维护和尊重患者的权益 ①入院诊断与出院诊断不符，每例次扣0.5分 ②缺鉴别诊断内容， 每例次扣0.5分 ③确定诊断者为非主治医师及以下人员，每例次扣0.5分 ① 诊疗方案确实定应由具备本专业资格的主治医师负责，违背1次扣0.5分 ②疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定,违背1次扣0.5分 ③诊疗方案中缺防止并发症的内容 ④病程记录中缺诊疗方案及实施的内容 ⑤对诊疗方案变更或调整的原因与背景未进行讨论及记录 1 0.5 0.5 1 1 0.5 0.5 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 1 1 1 1 1 1 1 1 2 加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书〞上报医务科 5、建立“新技术新业务准入管理制度〞及“新开展有创操作报批制度〞 6、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作工程，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容 考核卫生行政部门规定的单病种病例和临床专科前5位住院病种，重点考核： 1、诊断与鉴别诊断。入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员 2、治疗方案的正确性。诊疗方案确实定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有防止并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗方案中出现的问题要有明确的变更或调整程序 五、 病 种 质 量 控 制 (34) 2 2 3 5 .
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6 3、检查与处理的适宜性〔适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等〕 医技科室检查工程〔CT，MRI，彩超等〕与诊治工作相关。有创操作〔内镜等〕工程与疾病诊治要适宜 6 8 2 ①医技科室检查工程〔CT，MRI，彩超等〕与诊治工作不相关 ②有创操作〔介入治疗、内镜、血管造影等〕工程与疾病诊治缺乏适宜性 ③对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对诊疗方案进行变更与调整 4、用药的合理性与平安性，处方、医嘱要①抗生素应用缺乏适应证或长期用药者无细菌培养与药以本院“用药指南〞或标准为根底，医师、敏检查结果的支持 护士应知晓本科常用药物的信息〔适应证、②药物过敏无记载 禁忌证、配伍禁忌等〕，重点是感染患者抗③对药物不良反响和平安评估无处置意见 生素使用的适宜性〔剂量、途径、疗程、④发生药物不良反响未按“药物不良反响监察报告制度〞抗生素选用档次、联合应用的适应证等〕，填表上报或病历中无记录 抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果⑤同类药物重复应用 的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要⑥应用与本病诊治无关的药物 注意使用依据与给药方法，防止同种重复⑦对可能发生的药物不良反响与考前须知未向患者交待 用药，对易发生不良反响的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反响要按制度规定及时上报 5、处理急危重症患者的应急反响能力。制①缺科室处理急危重症患者应急预案 定“科室处理急危重症患者的应急预②科室人员对处理急危重症患者应急预案不熟悉 案〞，、对预案内容进行模拟训练，要求熟③未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章 练掌握、反响迅速。有明确的“人员紧急④缺抢救设备操作规程 替代制度〞并保证联系通讯工具畅通，以⑤科室人员不能熟练操作相关抢救设备 使出现各种突发事件时相关人员能确保按⑥对急危重症患者未按制度要求、按规定程序处理 时到位 ⑦缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通 6、疗效与转归。有本科常见多发病的疗效①缺少本科常见多发病的疗效与转归的数据资料〔好转与转归的数据资料〔好转率、治愈率、病率、治愈率、死亡率〕 死率〕。有与院外先进水平比拟的诊治工程 ②无与院外先进水平比拟的诊治工程 2 2 2 1 1 0.5 0.5 1 1 1 1 1.5 1 0.5 1 2 1 1 1 .
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7.5 1、三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房标准进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密 2、首诊负责制度：落实“首诊医师负责制〞及“专病专治〞原那么，按“科室流程标准〞要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责 3、死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中 4、疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员〔急会诊除外〕，在24h内完成 5、晨会与值班交制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交 ①查房次数缺乏 ②查房准备工作不充分 ③查房形式不标准 ④病历中缺三级医师查房记录或记录内容不标准 ⑤查房内容未能结合本学科当前进展 ⑥查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用 ⑦查房过程中泄露医密，加重了患者思想负担及精神压力 ①未执行“首诊医师负责制〞 ②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象 ③如属他科疾病，首诊医师未按排患者转诊，或收治非本专业患者，每人次扣1分 ④对疑难病例，首诊医师未请示上级医师 ⑤对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收在相应科室 ①死亡病例未讨论 ②讨论时间超过规定期限 ③病历中缺讨论记录 ①未进行科内会诊或科间会诊或邀请院外专家会诊 ②会诊、讨论不及时 ③病历中缺会诊讨论记录 ④会诊医师不具备会诊资格，每发现1人次扣1分 ①危重患者未进行书面及床头双交 ②未坚守工作岗位，出现脱岗 ③有事外出未告知值班人员去向 ④交本存在漏交或漏接情况 1.5 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0.5 0.5 0.5 六、 医 疗 核 心 制 度 (25.5) 6 4 4 4 七、相关指标〔8.5〕 8.5 1、普通处方书写合格率≥90%，品、1、处方书写合格率每下降1%，扣除0.5分 第一类精神药品处方合格率100%，第二类2、达不到要求扣0.5分 精神药品处方书写合格率≥90% 2、急救物品完好率100% 3、严防过失事故及各种医疗缺陷，有登记3、查登记本及上报情况，没有作认真处理扣0.5分〔隐瞒不报倒扣10分，发生严重过失扣10分，发生责任事故倒扣10分〕 .
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本，有处理情况。每月按时报医务科，医疗质量平安事件报告率≥90%，医疗责任事故发生0 4、常规器械消毒无菌合格率100% 5、院诊断与出院诊断符合率≥95% 6、临床与病理诊断符合率≥80% 7、危重病人抢救成功率≥85% 8、入院三日确诊率≥85% 9、甲级病案率≥90%，无丙级病历 10、病床使用率≥85%、≤93% 11、平均住院天数≤10天 13、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不底于30% 14、法定传染病报告率100% 15、业务学习每月1次，“三基〞考核合格率100% 16、完成指令性任务100% 17、有回访记录，并针对反响问题及时改正 4、达不到要求扣0.5分 5、查统计报表，未达标准扣0.5分 6、查统计报表，未达标准扣0.5分 7、查统计报表，未达标准扣0.5分 8、查统计报表，未达标准扣0.5 9、查统计报表，未达标准扣0.5 10、达不到要求扣0.5分 11、查统计报表，未达标准扣0.5 12、查统计报表，未达标准扣0.5 13、未到达标准扣0.5分 14、漏报1例扣0.5分 16、一次未完成任务扣0.5分 17、没有登记、没有处理意见扣0.5分 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 12、住院患者抗菌药物使用率不超过60% 15、未举行业务学习，一个人未考合格扣0.5分 备注：内科系统总分值为100分，评价工程为第一项至第七项，外科系统总分值为120分，评价工程为第一项至第
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