50例孤立性肠系膜上动脉夹层患者CTA特征及治疗效果分析

果。方法 选择50例SISMAD患者，均行腹部CTA检查，扫描范围为膈顶至盆底，包括SMA、肠系膜下动脉及其分 支。结合患者症状和影像学检查结果制定保守治疗、支架置入术和外科手术治疗方案。分析患者的CTA特征、治

))。结果 ①CTA特征:CTA检查表现为SMA增粗、真假双腔形成、内膜瓣影、假腔形成血栓和无

主动脉夹层。Yun影像学分型I型6例(12. 00% )、U a型27例(54.00% )、U b型16例(32. 00% )、皿型1例 (2.00% )②治疗情况：50例患者中而4例(68.00% )保守治疗有效，症状缓解时间为(5.34 ±1.87)d。14例患者 行覆膜支架置入术治疗而3例(92.86% )成功,1例失败。无患者接受剖腹探查手术和血运重建术。2例无症状患 者控制血压，定期随访。③随访情况：0例患者平均随访时间为(35. 20 ±7.91纟个月。34例保守治疗患者中而例

疗情况和随访情况SMA夹层进展，其中1例患者在随访第1个月时腹痛加重;另1例随访第14个月时腹痛加重，均行支架置入术，治

疗效果较好。其余48例随访期间未见复发。结果SISMAD患者CTA检查表现为SMA增粗、真假双腔形成、内膜

瓣影、假腔形成血栓和无主动脉夹层。覆膜支架置入术治疗SISMAD效果较好。关键词：孤立性肠系膜上动脉夹层;肠系膜上动脉;CT血管成像;支架置入术doi ： 10. 3969/j. issn. 1002-266X. 2019. 23. 014中图分类号:R543.5；R816.2 文献标志码:A文章编号：1002-266X( 2019) 23-0061 -03自发性孤立性肠系膜上动脉(SMA纟夹层(SIS-

MAD)为少见的急腹症，指出现SMA夹层而未累及

例(4.00% )伴恶心呕吐9例、血便3例。合并高

血压20例、吸烟18例。既往有腹部手术史9例，其

主动脉。SISMAD的尸检发现率只有0.06% ［1］0截 中行肠穿孔修补术1例、行肝囊肿切除术2例、行肾 囊肿切除术3例、行肠切除吻合术3例。所有患者 均经过CTA确诊，主要表现为SMA增粗、真假双腔

至2014年,全世界共报道SISMAD 508例，而其中

70%的患者来自中国［2］0 SISMAD的症状主要是突

发性上腹痛，可伴有便血、恶心、呕吐。近年来，随着 影像学技术的不断发展，特别是CT血管成像

(CTA)技术的开展，使SISMAD的检出率不断提高。

形成、内膜瓣影、假腔形成血栓和无主动脉夹层⑷O 本研究经我院伦理委员会批准,所有患者均知情

同意。1.2 CTA检查方法 采用德国西门子第二代Flash

临床上,SISMAD的治疗方法有保守治疗、介入治 疗、外科手术等。对于其最佳治疗方案，目前仍存在

双源CT 128排CT进行腹部扫描，范围为膈顶至盆

底，包括SMA、肠系膜下动脉及其分支。双筒高压

争议，但是大部分学者认为介入治疗应作为首

选［~5］。本研究回顾性分析了我院50例SISMAD

注射器经肘正中静脉注射非离子对比剂安射力320

mg/mL(江苏恒瑞)，流率4 ~ 5 mL/s,剂量为1.5 mL/kg,然后注射生理盐水20 mL,进行3期扫描。

患者的CTA特征及治疗效果,旨在为该病的诊断与 治疗提 。1资料与方法根据原始图像和重建图像［多平面重建(MPR)、曲 面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)、多层面容积重

建图像(VR)］评估夹层近端破裂口的位置,测量夹 层长度和真腔狭窄长度。按Yun分型，I型为真假

1.1临床资料 选择2012年1月~ 2017年12月

我院收治的SISMAD患者50例，男39例、女11例，

年龄45 ~岁、中位年龄55岁。其中因急性腹痛 就诊47例(94. 00% )，因肝硬化消化道出血就诊时

腔均通畅,可以看见假腔入口和出口； U型为真腔通

畅，假腔无血流，假腔无出口为U a型、假腔内血栓

行CT检查发现1例(2. 00%纟，在体检时偶然发现2形成为U b型；皿型为SMA闭塞［7］ 0通信作者：张辉(E-mail： zhaunig120@ sina. com)1.3治疗方法 明确诊断后而口果患者无腹膜刺激61山东医药2019年第59卷第23期征,则给予速碧林4 100 U抗凝每12 h应用一次;前

列地尔20 jig 1 /d 循环，另 抑酸、保护胃黏 养支持等一般治疗。治疗中观察患者腹征，腹痛

后逐步恢复饮食。治疗1周后，如症状仍未

然，复术或手术治疗。，则及时查CTA,根据病情行

患者已有腹 进行

位

激征 脉瘤破

术,从右侧股动脉 ，术后继续药物治疗。，在病注:A为DSA显示SMA近端呈双腔样变，可见内膜片（箭头所 示）B为覆膜支架置入术中将微导管插至SMA近端假腔内贝mm X

失败，腹 激征加重,腹痛未

，则行剖腹探查。治疗患者及介入手术治疗患者出院后均口

服拜阿司 100 mg、1次/d,波立维75 mg、1次/ d,贝前列素钠片40 ig、3次/d,治疗半年。1.4随访方法 对所有患者进行 随访,随访截

止 为2018年5月。观察腹痛 情况，复查 CTA DSAo对介入治疗患者，了

是否有移位和是否通畅。2 结果2.1 CTA特征分析50例患者均经过CTA确诊

为SISMAD,CTA检查表现为SMA

、真假双腔成、

影、假

成 脉夹层。假腔内发现血栓16例（32.00%。（图1 ）o夹层近端破 裂口距离 SMA 开口 10 ~35（17.01 ±5. 13）mm。夹

层长度 10 - 130（82. 14 ±4.97） mm。真腔狭窄 <

50% 者 11 例（22. 00% / ,50% - 80% 者 18 例 （36. 00% ） > 80% 者 21 例（42. 00% /。Yun 影像

学分型I型6例（12. 00%。、□ a型27例 （54.00% ）r II b 型 16 例（32. 00% ）、皿型 1 例 （2.00% ）o注:A为假腔内血栓形成（箭头所示/ ；B为VR显示真腔受压变 窄（箭头所示）o图1 1例SISMAD患者CTA表现2.2治疗情况分析50例患者中，保守治疗有效

34例（68.00%。，症状缓解时间为1 ~13 d （5.34 ±

1.87）d。行 术治疗14例（图2。，成功13例、失败1例，失败原因是导丝无法进

，给物 治疗1周后状。无患者接受剖腹

探查手术 运重建术。2例 状患者 |血 压，定期随访。626 mm塔圈2枚、2 mm x5 mm塔圈2枚进行填塞，复查造影显示填塞,。图2 1例SISMAD患者覆膜支架置入前后DSA图像2.3随访情况分析50例患者 有效随访,

随访 为（35.20 ±7.91。个月。34例 治疗患者中贝例SMA夹层进展，其中1例患者在随

访第1个月时腹痛 ；另1例随访第14月 腹痛 ，均行

术,治疗效果较好。其余48例随访 未见复发（图3 ）o 14例患者行 :

术治疗，其中1例在随访第10月 出现

腹痛,CTA检查显 有 成，抗凝治疗后再次行 术，病情好转;其余13例患者 CTA 检查 显 通 。 2 例 状患者病情未进展。注:A为MPR显示SMA血流通畅，假腔消失（箭头所示。；B为

VR 显 SMA 通 （ 所 ）。图3 1例SISMAD患者覆膜支架置入术后CTA复查3讨论SISMAD的临床表现多样贝旦是缺乏特异性，患

者 现为腹痛、恶 、腹 等,其中急性腹痛作为

，可占91.10%⑻。腹痛的原因可、痉挛、腹腔神经丛受

激等有关，腹痛 随腹泻、腹胀、血便、

发热等症状出现。本组病例中,94. 00%的SISMAD患者也是因为急性 腹痛为

就诊。SISMAD患者

状，少部患者为腹部CT扫描 然发现。本组病例中,无症状病例占4.00%，与既往报道类似⑼。然而国

外无症状检出率远远高于国内，约为10% [10],这可

国内影 师对SISMAD认识不足、存在漏有关。

检查 ，SISMAD患者 现出上腹或左上腹压痛。既 有研究报道指出贝齐周杂

山东医药2019年第59卷第23期音也可能是SISMAD的一个重要体征［11］ 0支架置入后可能出现的缺血风险。综上，SISMAD患者CTA检查表现为SMA增

临床上,DSA是诊断SISMAD的金标准,但是因 其有创，所以可优先选择CTA,当显示不清楚时才

考虑DSA［10］0 SMA开口近端行走弯曲，产生的涡 流使得管腔内剪切力变高，因此易形成破裂口。本

粗、真假双腔形成、内膜瓣影、假腔形成血栓和无主

动脉夹层。覆膜支架置入术治疗SISMAD效果

较。参考文献：[1] 栾景源，李选.孤立性肠系膜上动脉夹层国内现状及展望[J].

组病例中，患者近端破裂口距离动脉根部(17.01 ±

5. 13 )m m,与既往文献报道近似［12］;夹层长度10 ~ 130(82.14 ±4.97)mm,这符合既往报道的夹层长度

变化范围较大的特点［13］。夹层较长可累及SMA分 支动脉而曾加了 SISMAD保守治疗难度。本组病例 ] Garrett HE. Options for treatment of spontaneous mesenteric artery

dissection [J]. J Vasc Surg, 2014, 59(5) ： 1433-1439.[3 ] Kim YW. Current understandings of spontaneous isolated superior

[2中国微创外科杂志，2016, 16(10) : 865-869.中，真腔狭窄＞80%者占42. 00% (21/50 )但是均

没有出现肠腔坏死而1例患者中均没有行外科手

术,这说明真腔严重狭窄并不是外科手术指征，与 Kimura等［14］报道一致。Yun分型方法为临床常用

的CTA评估SISMAD方法，考虑了真腔情况和假腔

是

。 组 病 例 中 ， Yun U a(54.00% 纟、Ub 型(32.00% )最常见。SISMAD的治疗目标是预防肠腔坏死、缓解患

者腹部疼痛。既往保守治疗为首选。本组病例中， 34例(68.00% )保守治疗有效，随访期间而例患者 SMA夹层进展，其中1例患者在随访第1个月时腹

痛加重;另1例随访第14个月时腹痛加重,均行支

架置入术,治疗效果较好。这就说明,保守治疗对部 分患者无效,因此需要密切监控患者病情进展。近

年来，管腔内治疗迅速发展,有学者认为内科治疗无

效的患者或有夹层破裂风险的患者，可选择覆膜支 架置入术进行治疗［15］0对于夹层较长患者,可置入

2个支架。本组病例中,14例患者行覆膜支架置入

术治疗,3例(92.86% )成功而例失败后给予药物

保守治疗,1周后症状缓解，表明支架置入术治疗

SISMAD的疗效较好。外科手术是治疗SISMAD的

重要方法，本组无患者接受接受剖腹探查手术和血

运重建术。但是对于有动脉瘤破裂、肠腔坏死风险

的患者，手术治疗仍是首选。通过对本组患者的治疗,我们有以下体会:①支 架置入术过程中,应多角度造影，以更好地显示真假

腔的位置,从而能更准确地置入支架。②手术操作 需轻柔,以保证导丝位于真腔，防止导丝进入假腔而

造成夹层撕裂。③本组14患者行支架置入术，有1

例介入失败，原因是导丝无法进入真腔，可能与腹主 动脉夹角等有关。对SMA与腹主动脉夹角大于30°

的患者，选择股动脉入路;如果SMA与腹主动脉夹 角较小的患者，可选择肱动脉入路，提高介入成功

率。④术前应了解来自假腔的血管分支情况，评价

mesenteric artery dissection [ J ]. Vasc Specialist Int, 2016,32 (2)：37-43.[4] Jeong MJ, Kwon H, Kim A, et al. Clinical outcomes of conserva­

tive treatment in patients with symptomatic isolated spontaneous re­

nal artery dissection and comparison with superior mesenteric artery

dissection[ J ]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2018,56 (2) : 291­

297.[5 ] Wang J, He Y, Zhao J, et al. Systematic review and meta-analysis

of current evidence in spontaneous isolated celiac and superior mes­

enteric artery dissection [ J]. J Vasc Surg, 2018,33(4) ：1-8.[6]林红东，马伟琼,周玉祥[，等•自发孤立性肠系膜上动脉夹层的

MSCTA征象总结J].中国临床医学影像杂志,2017,28 (2):

109 -111.[7 ] Yu Z, Kondo N, Chiyoya M, et al. Selection and determination of

treatment for the spontaneous isolated dissection of the superior

mesenteric arteryJ. Ann Vasc[8 ] [ ] Dis, 2018,11 (1) ：101-105.Luan JY, Guan X, Li X, et al. Isolated superior mesenteric artery

dissection in China[ J]. J Vasc Surg, 2016,63(2) ：530-536.[]李沁，刘颖，陈坚，等•自发性孤立性肠系膜上动脉夹层的临床

特征和治疗[]•中华消化外科杂志而017而6(11) ：1123-1127.[10 ] Roussel A, Pellenc Q, Corcos O, et al. Spontaneous and isolated dissection of the superior mesenteric artery： proposal of a manage­ment algorithm] J] ]. Ann Vasc Surg, 2015 ,29(3) : 475-481.[11Froment P, Alerci M, Vandoni RE, et al. Stenting of a spontane­

ous dissection of the superior mesenteric artery： a new therapeutic approach [J ]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2004,27 (5 ) : 529­

532.[12] 何聪，彭志毅,徐宏伟•自发性孤立性肠系膜上动脉夹层的诊疗

分析[J].中国介入影像与治疗学而016而3(11) ：669-673.[13 ] Sun Y, Chen Z, Zhang X. Application of endovascular stent place­

ment as a remedy for spontaneous isolated superior mesenteric arter­

y dissectionJ. Vascular2014,22(5：350-355.[] [ ], ) 14Kimura Y,Kato T, Inoko M. Outcomes of treatment strategies for

isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery： a systematic review , [ J ]. Ann Vasc Surg, 2018,47(1) ： 284-290.[15 ] Lv PHZhang XC, Wang LF, et al. Management of isolated supe­

rior mesenteric artery dissection(：[ J]. World J Gastroenterol, 2014 , 2045)17179-17184.( ：2018-10-10)63