院系： 年 月 日
活动单位： （年级） （专业） （班级） 活动负责人： 活动时间： 活动地点： 活动主题： 活动方式： 参与人员及人数： 活动效果： 院（系）团总支意见： 校团委组织部意见： 备注：
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