《黄帝内经》人体骨数浅议
《黄帝内经》（以下简称《内经》）中有无提到人体骨的数量问题，当时的医家是如何认识这一问题的，这一认识对于中医伤科的影响如何，这种影响对于现代中医骨伤科学的发展有何意义？针对以上的疑问，本文对《内经》中人体骨数量的相关内容进行了回顾，并进行了初步的分析和探讨。
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《内经》中人体骨的名称
《内经》全书[1,2,]共计出现“骨”字计397次，其中《素问》192次，《灵枢》205次，另有骨的专有名词若干。其中人体骨的名称较多集中于《素问·气府论》，《素问·骨空论》，《灵枢·本输》，《灵枢·经脉》，《灵枢·骨度》，余散在于各篇。
从名称的含义来看，有以下分类：（一）人体骨的专有名称，按首次出现顺序为：《素问》“高骨、（骨行）、髀、颧骨、骶、绝骨、成骨、髁、（骨盾）、髂、髎、完骨、枕骨、骸、鼽骨、巨骨、柱骨、髃骨、横骨、髆、辅骨、髋、锐骨、复骨、脊骨、尻骨、臂骨、股骨、（尸几）骨、扁骨、橛骨、缺盆骨、掌束骨、然骨”，《灵枢》“辅骨、腕骨、然骨、跟骨、束骨、京骨、绝骨、胻骨、岐骨、完骨、髃骨、柱骨、髀、骭、核骨、胫骨、锐骨、臂骨、髆、（骨亏）、膂骨、穷骨、骶、骷骨、骸、颧骨、明堂骨、部骨、杼骨、肘骨、横骨、高骨、壅骨”；（二）泛指人体的骨，多以单个骨字或与其它字组词出现如筋骨、骨髓、骨肉等；（三）出现在相关病名中，如骨痹、骨痿、骨疽等；（四）其它骨名，见于《素问·五藏生成》“白如枯骨者死”、《素问·腹中论》“以四乌鲗骨”和《灵枢·岁露论》“风……从西方来，名曰白骨”中三处。
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《内经》中人体骨的数量
《内经》中并没有直接提到人体骨的数量，根据条文中提到的骨名（见上文），在仅考虑名称文字差异的情况下共有51个。参照现代解剖学人体骨名，《内经》中出现的骨名，一般来说对应部位明确，如“颧骨”、“巨骨”等；但多数对应关系不唯一：有的是一骨两名，如“骶骨”和“穷骨”、“枕骨”和“完骨”；有的是多骨一名的，如“岐骨”、“壅骨；还有的可能是一类骨的统称，如“柱骨”、“膂骨”等。因此，单从这些骨名中推测《内经》体系中人体骨的数量，是不可能的。
尽管《内经》中没有直接提到人体骨的具体数量，同时也难于间接地根据其记载的骨名进行推算，然而在其它条文的论述中，我们仍是能够依稀地窥测到一些相关的痕迹，如《素问·六节脏象论》中“计人亦有三百六十五节”；《素问·调经论》中“人有……三百六十五节”；《灵枢·邪客》中“岁有三百六十五日，人有三百六十五节”等。
“节”，古作“節”，本义是竹节，泛指草木枝干间坚实结节的部分，进而指代由一整体分成的部分、段、区、片段或章节。在《内经》中有“五节”、“六节”、“十二节”和“三百六十五节”之说，其中后二者是明确的关于人体结构的叙述。“节”除单独出现外，还参与组成“关节”和“骨节”两词，其与“骨”的密切关系是显而易见的。因此，《内经》虽未直接说明人体骨的数量，但是却给出了人体节数字——365。
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《内经》观点对后世的影响
由于历史上的种种原因，虽然古代医籍浩如烟海，但流传至今的伤科医著寥若晨星。自春秋战国至明清3000多年来，留存至今的，而又见闻于世的伤科专著仅有10余本[3]。这些专著中多数记载的是各种理伤的方法和药剂，而对于有关人体骨节数字的基础理论则更少涉及。因此我们采用伤科专著与历代经典医著结合地方法，对其进行了初步查阅筛选，共得到以下相关条文：
宋《圣济总录·伤折门》伤折统论中载：“论曰，诸脉从肉，诸筋从骨，骨三百六十有五，联续缠固”。
明《普济方·折伤门》总论中载文与上同。
明《证治准绳·疡病·损伤门》跌扑损伤治法中载：“人身总有三百六十五骨节”。
清《时氏家传正骨术》中载：“骨之枚数，二百有余，儿童时较多，至成人多合而为一”。
清《中西骨格辨正》中载：“内经不载骨数，第曰：人身三百六十五骨节，不过按周天三百六十五度，与人周身固有之骨仍不相符。西医详核人身骨数，确有二百，统分五大类”。
《刘寿山正骨经验》上篇，第一章，第一节人体的骨骼中载：“骨骼的总数为365块，其中包括明硬骨204块，软骨块，暗硬骨97块。此外有额外骨30块（或34、38块），不在骨骼总数之内”。
从以上的检索结果可以看出，我国历代伤科医家对人体骨数量的认识是基本一致的，
并且统一于《内经》中的说法，即人有三百六十五节（或骨）。至明清后，西医逐渐传入我国，从而引发了广泛的中西医学大辩论，然而传统的中医伤科或正骨科医家仍然坚持保留内经的观点，由此可见在《内经》对于后世伤科基础理论的影响是权威的，是深远的。
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讨论
4.1
《内经》中“骨”的范畴与意义
《内经》并没有直接对骨进行定义，其所论及人体的骨，均能在现代解剖学上找到对应的骨性部位（尽管不是一一对应），因此可以推测《内经》中所提到的骨大致是属于现代解剖学里骨的范畴的。
即使如此，《内经》里集中出现于《素问·气府论》，《素问·骨空论》，《灵枢·本输》，《灵枢·经脉》，《灵枢·骨度》等篇的骨的描述，其用意与骨本身的作用并无直接相关，而是在刺灸时用于循经定位的。如宋《圣济总录·针灸门》骨度统论[4]中载：“论曰：凡用针当先明骨节。骨节既定，然后分别经络所在，度以身寸，以明孔穴，为施刺灸，观病所在”。
正是由于这一特殊的使用目的，使后世的医家更加侧重骨的活体触摸定位，相当于现代解剖学的体表骨性标志。这种认识方法在很大程度上也影响了伤科的理论发展。从近代的文献上来看，传统伤科所说的“骨”已经并不完全等同于现代解剖动系统中的骨，
而是更多地反映了人体骨在实际触诊状态下的复合组织特性。即骨是骨、关节、关节囊等包被在筋膜、韧带、肌肉、肌腱、脂肪、皮肤等组织内呈现出的综合特征。这种认识方式，从一开始就把骨本身的特征及其与其它组织之间的联系有机地结合并共同纳入认识体系，从而形成了中医对人体结构独特的视角；这种认识方式，对后世医家具有深远的影响，从而产生了中医伤科治疗手段的多样性，同时也并保障了其疗效的确切性。
4.2
《内经》对人体骨数量的观点及影响
鉴于《内经》时代的解剖条件和水平，在当时要得出现代意义上的人体骨的数字几乎是不可能的，因此《内经》就没有给出一个具体的数字来。但是《内经》却给出了一个具体的365“节”数，当然，此处的365并不是一个特有的数字，因为《内经》在讲“孙络”、“气穴”、“ 穴会”、“络脉”等时，同样给出了365的数值。365，是一个太阳回归年的整天数，对此《内经》各篇中多处都有相关的记载，如上所述，凡是对于人体细小结构的记数，均取此值来规范。从数字365能够看出古代天文历法对于中医学术的深刻影响，同时也充分体现了《内经》“天人合一”的思想。
对于这种情况，宋《圣济总录·针灸门》骨度统论[4]中有比较客观的描述：“……然人身骨节之数，三百六十有五，以应一期之数。骨节所在……皆有定体，实刺法之先务也，内经具载。但有骨空去处，其骨度之说，徒有其名，未载其法，至于三百六十直数，因亦泯然……今摭自古医经，有骨度之数，析骨之论，凡三百六十五骨之法。以此论骨胳，其庶矣。故著于篇，以冠针法之首云” 。另外宋代著名的法医学著作《洗冤集录》验骨篇首亦载“人有三百六十五节，按一年人有三百六十五日”之论[5]，可与之相佐。
除去具体的数字，我们可以发现：对于人体的认识，中国古代医家在《内经》时代就已经形成了一套比较成熟的认知体系，自春秋至明清以来，中医伤科关于人体骨数的认识和发展一直是在这一体系的指导下进行的。宋《圣济总录·针灸门》骨空穴法[4]中详细地描述了365骨的名称、位置与结构特点。明《普济方》亦从此说。至清《医宗金鉴·正骨心法要旨》虽未提及具体骨数，但是分部论述各骨，尤其是对四肢骨的认识已较宋明时期进步。到了当代《刘寿山正骨经验》所载人体骨骼的总数为365块，其中明硬骨206块（后修正为204块），软骨62块，暗硬骨97块[6]，其中明硬骨数与现代解剖学人体骨数已经相当接近。
4.3
如何客观地认识中西医学的骨数量不一致现象
近现代历史上中西方医学对于人体认识的差异，部分原因是由于东西方科技水平的不一致，但从发展的眼光来看，这种差距是在越来越小的；在更深的层面上，则是由于其发源的历史背景和发展的人文环境等原因造就的，可以说这方面影响是最为深远和深刻。
西方医学对于人体骨数的认识亦存在一个过程，早期的佛兰德斯解剖学家、外科大夫Andreas Vesalius于1543年发表的《人体结构》一书中罗列了人体的骨，总计数量为304。在随后的文章里他做了修正，计数为246[7]。后来才逐渐确定为现在的206块，可见西方医学对于人体骨数的具体数值，亦存在一个由感性到理性，由到模糊到精确的过程。现代科技的迅猛发展，使得医学工作者得以更加“直观地看到”人体的骨，但是在临床应用方面可谓喜忧参半。如对于骨折的治疗，20世纪中页AO学派的兴起，以倡导“解剖对位”和“坚强固定”的内固定术广泛应用，然而伴随而来的确是骨折不愈合和解除内固定后再骨折的发生。这种“副作用”的产生无疑是过于强调骨的外观形态，而忽视了与骨
密切相关的周围软组织的重要作用所造成的。
中医伤科在长期的历史发展中，积累了大量的实践经验，其独具特色的医学理论更多地产生于来自对活体的正常和病变人体的感知，而非静止单独的解剖学概念。从历代的伤科学著作来看，除保留365这个数字外，近现代中医伤科对于人体骨的认识已经产生了很大的进步，临床治疗手段和工具更趋于多样化。因此，如果仅因为365与206数值的不同，就忽略中医伤科对于人体的特有的认识方法和长期积累的治疗方法，那么我们失去的将比得到的多得更多。
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结论
翻开历史的浩瀚长卷，伤科是中医药学中着墨不多，但却光华璀璨的一支。中医伤科的传统治疗简捷高效，至今仍活跃地存在于现代中医医院的骨科和推拿按摩等临床科室；以其疗法为基础，籍现代生物科技对其进行阐发的“中国接骨学”——CO（Chinese Osteosynthesis）学派，是较早为西医同行认可并接受的学术体系。中医伤科理论是在长期的实践中形成的，同时也将始终指导着我们的临床实践活动。对于传统伤科理论的挖掘和整理，是中医骨伤学科发展的基础，也是我们的历史责任，是需要广大同行长期关注的一项工作。
《内经》是我国现存最早的一部医学典籍，是中医理论体系的奠基之作。《内经》中的基础理论一直引领着中医学的发展，至今在临床各科的实践中仍起着重要的指导作用。中医骨伤科学是中医学体系的重要组成部分，她的发展亦始终受到中医学基础理论的指导和约束，因此深入了解《内经》中与伤科相关条文对于现代中医骨伤学科的发展有着至关
重要的指导意义。
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参考文献
[1] 林亿等. 黄帝内经素问[M]. 上海: 上海古籍出版社, 1994: 1～316.
[2] 林亿等. 灵枢经[M]. 上海: 上海古籍出版社, 1994: 317～428.
[3] 丁继华. 伤科古文献的整理研究[J]. 中国骨伤, 2004,17(1):59-60.
[4] 赵佶. 圣济总录（下册）[M]. 北京: 人民卫生出版社, 1982:3123.
[5] 宋慈. 洗冤集录[M]. 上海: 上海科学技术出版社, 1981:34.
[6] 奚达, 王育学. 刘寿山正骨经验[M]. 北京人民卫生出版社. 1966: 2.
[7] Ethier C Ross, Simmons Craig A. Introductory Biomechanics: From Cells to Organisms. Cambridge Texts in Biomedical Engineering[M]. Cambridge: Cambridge University Press 2007:380.
小
编
心
语
落花人，微雨燕双飞
当时明月在，曾照彩云归
珍惜的人，走过的路。我们跟着时间越走越远，身边的人、身边的事，一些选择、一些路……时间是一列车，终将载我们远去。谨以此文致中研大白楼难忘的岁月！
